مقدمه
شدت و ماهیت نگرانی‌ها در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی، در طول تقریباً هفتاد و پنج سال گذشته، به مجموعه‌ای از عوامل مرتبط وابسته بوده است: تکامل و توزیع میکروارگانیسم‌های مقاوم خود؛ ظرفیت و تلاش‌های متفاوت ما برای تشخیص چنین میکروارگانیسم‌هایی؛ مدل‌های در حال تکامل مقاومت آنتی‌بیوتیکی و تأثیر پیش‌بینی‌شده مرتبط مقاومت آنتی‌بیوتیکی بر آینده‌های پزشکی، اجتماعی و اقتصادی؛ ارتباط تجویز و مصرف آنتی‌بیوتیک با رویه‌های رایج و هویت‌های حرفه‌های پزشکی و دامپزشکی و همچنین شیوه‌های کشاورزی صنعتی؛ ظرفیت پیش‌بینی‌شده بیومدیسین (و به‌ویژه صنعت داروسازی) برای پیشی گرفتن از چنین مقاومتی در حال تکامل؛ زمینه جهانی درک‌شده که در آن چنین مقاومتی توسعه یافته است؛ و هماهنگی تلاش‌ها و توسعه زیرساخت‌ها و بودجه برای جلب توجه و مقابله با چنین مقاومتی در میکروارگانیسم‌ها.
تحقیقات پیشین چهار دوره در تاریخ، به‌ویژه در ایالات متحده، ظهور توجه به مقاومت آنتی‌بیوتیکی را مطرح کرده بود که با افزایش روزافزون توجه به این مشکل مشخص می‌شد: دوره‌ای بین سال‌های 1945 و 1963، که دوره‌ای نسبتاً خوش‌بینانه بود که در آن صنعت داروسازی به نظر اکثر قریب به اتفاق قادر به همگام شدن با مقاومت آنتی‌بیوتیکی بود؛ دوره‌ای بین سال‌های 1963 و 1981، که با افزایش نگرانی (اگرچه فعالیت‌های اصلاح‌طلبانه محدود) در پی کشف انتقال مقاومت آنتی‌بیوتیکی (از جمله بین گونه‌ها) از طریق پلاسمیدهای خارج کروموزومی مشخص می‌شد؛ دوره‌ای بین سال‌های 1981 و 1992، که با طرح صریح مقاومت آنتی‌بیوتیکی به‌عنوان یک مشکل جهانی مشترک توسط اصلاح‌گرانی مانند استوارت لوی و اتحاد برای استفاده محتاطانه از آنتی‌بیوتیک‌ها قابل توجه بود؛ و دوره‌ای از سال 1992 تا به امروز، که در آن مقاومت آنتی‌بیوتیکی با نگرانی‌های بزرگتر در مورد عفونت‌های نوظهور مرتبط شد و توجه و بودجه جمعی بیشتری را به خود جلب کرد (Podolsky, 2015). این مقاله با تکیه بر این چارچوب موجود پیش می‌رود و در صورت امکان آن را فراتر از ایالات متحده گسترش می‌دهد، در حالی که استدلال می‌کند که از سال 2013 و بیانیه دیم سالی دیویس مبنی بر اینکه مقاومت آنتی‌بیوتیکی تهدیدی به بزرگی تغییرات آب و هوایی برای سلامت انسان است، ما اکنون وارد دوره پنجم توجه به مشکل جهانی مقاومت آنتی‌بیوتیکی شده‌ایم. در این دوره، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، در حالی که گاهی اوقات با لحنی بدبینانه و آخرالزمانی مطرح می‌شود، همچنان به طور ملموس‌تر و علنی‌تری در نگرانی‌های بزرگتر در مورد عفونت‌های نوظهور جهانی، عدالت اجتماعی و اهداف توسعه گنجانده شده است و توجه روزافزونی را از سوی گروه گسترده‌تری از بازیگران به خود جلب می‌کند.
این یک تاریخ جامع مقاومت آنتی‌بیوتیکی نیست. بلکه این مقاله بر رویدادهای کلیدی و عوامل مرتبط در حال تکامل که در بالا ذکر شد تمرکز می‌کند تا پاسخ به مقاومت آنتی‌بیوتیکی را در طول تقریباً هفتاد و پنج سال گذشته شکل دهد. دوره‌بندی انتخاب‌شده البته پیوستگی‌های خاصی را مبهم می‌کند، اما به برجسته کردن زمینه متغیر بحث و اقدام در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی در طول این مدت کمک می‌کند. وضعیت فعلی ما تا حدی محصول اقدامات انجام‌شده یا انجام‌نشده است و پاسخ فعلی ما هم تداوم‌های مهمی با پاسخ‌های قبلی دارد و هم گسستگی‌های قابل توجهی از آن‌ها.
دوره اول: نگرانی‌های استاف و خوش‌بینی مداوم، 1945–1963
پتانسیل مقاومت آنتی‌بیوتیکی از نظر بالینی از همان سخنرانی پذیرش جایزه نوبل الکساندر فلمینگ در سال 1945 شناخته شده بود (Fleming, 1999). در واقع، وجود مقاومت به داروهای سولفا در طول جنگ جهانی دوم، پزشکان را نسبت به مقاومت آنتی‌بیوتیکی بعدی هوشیار کرده بود و آن‌ها ناامید نشدند (Lesch, 2007). اگر قرار بود هر باکتری مقاوم به عنوان نوع مدل برای مقاومت نگران‌کننده از نظر بالینی در اواخر دهه 1940 و 1950 عمل کند، آن استافیلوکوکوس اورئوس بود که ماری باربر به سرعت در بریتانیا در اواخر دهه 1940 مقاوم تشخیص داد و در طول دهه 1950 به عنوان منبع شیوع و مرگ و میر در بیمارستان‌ها در سراسر جهان شناسایی شد (Barber, 1947; Podolsky, 2015). پیامدها برای متخصصان بیماری‌های عفونی و پزشکان عمومی به یک اندازه آشکار بود. همانطور که پزشک عمومی بریتانیایی، لیندزی باتن، در سال 1954 در برابر انجمن سلطنتی پزشکی بیان کرد: «آن استافیلوکوک‌های مرگبار... دزدان دریایی یا کارآگاهان خصوصی که به طور تصادفی با آن‌ها روبرو می‌شویم نیستند، بلکه دسته‌هایی از یک ارتش هستند. آن‌ها همچنین نشانه‌هایی هستند... ما باید تعادل طبیعت را در مزرعه و حاشیه جاده، بینی، گلو و روده مطالعه کنیم قبل از اینکه به طور جدی آن را مختل کنیم. دوباره، ممکن است به انتهای آنتی‌بیوتیک‌ها برسیم. ممکن است از مهمات موثر کاملاً بی‌نقص شویم و سپس چگونه باکتری‌ها و کپک‌ها سلطنت خواهند کرد» (Batten, 1955, p. 360).
با تکیه بر ظهور تایپینگ فاژ، که به باکتری‌شناسان اجازه می‌دهد تا گسترش کلونی سویه‌های خاص را ردیابی کنند (و از اولین تلاش‌ها برای کنترل عفونت‌های بیمارستانی حمایت کنند)، یک مدل انتقال ژنتیکی عمودی، نئوداروینیسم و مقاومت باکتریایی و گسترش باکتری‌های مقاوم نگرانی‌های معاصر را شکل داد (Dowling et al., 1955; Hillier, 2006; Condrau, 2009). و چنین نگرانی‌هایی منجر به اخلاقی‌سازی در بریتانیا و ایالات متحده در مورد نحوه هدر دادن منابع تازه به‌دست‌آمده و شاید اعتبار خود توسط حرفه پزشکی شد. همانطور که ماری باربر در مورد پنی‌سیلین در سال 1948 اظهار داشت:

«پنی‌سیلین تا حد زیادی در محافل غیرمتخصص و پزشکی مورد بحث قرار گرفته است که موضوع آن کهنه به نظر می‌رسد. با این حال، درک دقیق از آنچه که انجام می‌دهد و مهم‌تر از آن، آنچه که نمی‌تواند انجام دهد، اغلب وجود ندارد. این دارو در دهه 1940 چنین تحسین‌هایی را به دست آورد که بسیاری آن را به نوعی طلسم در نظر گرفتند که صرفاً تماشای آن برای لرزاندن تمام باکتری‌ها کافی بود. البته، هیچ چیز نمی‌تواند از این بیشتر دور از واقعیت باشد و استفاده گسترده و اغلب بی‌رویه فعلی از پنی‌سیلین، به‌ویژه به عنوان یک اقدام پیشگیرانه، به طور جدی به شهرت آینده آن آسیب می‌رساند» (Barber, 1948, p. 162).

شش سال بعد در آن سوی اقیانوس، آلن هوسار و هاوارد هولی سرزنش را از بیماران متقاضی فرضی دور کردند و آن را مستقیماً متوجه حرفه پزشکی کردند و به پزشکان یادآوری کردند که بخشی از زنجیره درخواست/دریافت آنتی‌بیوتیک که در آن «بیمار یا خانواده‌اش درخواست 'یک تزریق پنی‌سیلین' می‌کنند، علت نیست، بلکه محصول تجویز بی‌رویه آنتی‌بیوتیک است» (Hussar and Holley, 1954, p. 44).
با این حال، در حالی که به نظر می‌رسید سرزنش کافی وجود دارد، تلاش هماهنگ کمی برای مبارزه با مقاومت آنتی‌بیوتیکی در مقیاس محلی وجود داشت. سازمان بهداشت جهانی (WHO) یک جلسه کوچک از کارشناسان (از جمله سلمن واکسمن و مکس فینلاند از ایالات متحده و لارنس گارود از بریتانیا) را در سال 1959 در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها و مقاومت آنتی‌بیوتیکی برگزار کرد، اما در تعریف آزمایشگاهی «مقاومت» به مشکل برخورد و از ایفای نقش هماهنگ و بین‌المللی در مورد نظارت یا استفاده مناسب به مدت چندین دهه خودداری کرد (Gradmann, 2013; Podolsky, 2015). علاوه بر این، چنین بی‌تفاوتی ظاهری (حداقل در مقایسه با نگرانی‌های بعدی) توسط خوش‌بینی مداوم در مورد توانایی صنعت داروسازی برای همگام شدن در مسابقه تسلیحاتی میکروبی تقویت می‌شد، با داروهای شگفت‌انگیز اولیه/اواسط دهه 1940 مانند پنی‌سیلین و استرپتومایسین که در اواخر دهه 1940 و اوایل دهه 1950 با آنتی‌بیوتیک‌های «طیف وسیع» مانند تتراسایکلین‌ها و کلرامفنیکل، در اواسط دهه 1950 با ماکرولیدها و آنتی‌بیوتیک‌های ترکیبی با دوز ثابت و در اوایل دهه 1960 با عوامل اصلاح‌شده شیمیایی مانند متی‌سیلین همراه شدند (Bud, 2007a; Bud, 2007b; Podolsky, 2015). در واقع، در بدترین حالت، مقاومت آنتی‌بیوتیکی را می‌توان به عنوان یک توجیه بازار برای معرفی و پذیرش آنتی‌بیوتیک‌های نوظهور مانند اریترومایسین، آنتی‌بیوتیک‌های ترکیبی با دوز ثابت و خود متی‌سیلین در نظر گرفت (Gradmann, 2016).
دوره دوم: پلاسمیدها و شبح "سوپر باگ‌ها"، 1963–1981
چنین خوش‌بینی با این حال تا حدی در اوایل دهه 1960 با نشان دادن در ژاپن اینکه مقاومت باکتریایی نه تنها به صورت عمودی به باکتری‌های نوادگان منتقل می‌شود، بلکه به صورت افقی در سراسر سویه‌ها و حتی گونه‌ها از طریق عناصر ژنتیکی متحرکی که در نهایت به عنوان پلاسمیدها شناخته می‌شوند، گسترش می‌یابد، مختل شد (Watanabe, 1963; Summers, 2008). این به طور ظاهری و چشمگیری چشم‌انداز گسترش مقاومت آنتی‌بیوتیکی را افزایش داد. در همان زمان، با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها از اوایل دهه 1950 برای ترویج رشد در حیوانات مزرعه، محققانی مانند ای. اس. "اندی" اندرسون در آزمایشگاه مرجع روده‌ای در کلیندال، انگلستان، شروع به گزارش گسترش باکتری‌های مقاوم (مانند سالمونلا تیفیموریوم) از حیوانات به انسان کردند (Bud, 2007a). چنین یافته‌های بوم‌شناسی پزشکی بیشتر با افزایش شیوع عفونت‌های "گرم منفی" در بیماران بستری در بیمارستان موازی بود، در حالی که اعتبار پزشکی به طور فزاینده‌ای با مداخلات قهرمانانه، تهاجمی و نیازمند آنتی‌بیوتیک مانند شیمی‌درمانی، پیوند اعضا و مراقبت‌های ویژه مرتبط می‌شد (Finland, 1970). در ظاهر در دهه رچیل کارسون و بهار خاموش، چنین مقاومتی و تغییرات بوم‌شناسی میکروبی ظاهری را می‌توان در ادبیات پزشکی به عنوان "آلودگی محیطی با میکروارگانیسم‌های مقاوم" تفسیر کرد (Gleckman and Madoff, 1969). و در مقالاتی با عنوان‌هایی مانند "مقاومت دارویی عفونی"، نویسندگان می‌توانستند به طور علنی اعلام کنند که "مگر اینکه اقدامات قاطعانه به زودی انجام شود، پزشکان ممکن است خود را به عصر پیش از آنتی‌بیوتیک در درمان بیماری‌های عفونی بازگردانند" (1966, p. 277). چنین لحن بالایی محدود به مجلات علمی نبود. در اولین اشاره به اصطلاح "سوپر باگ" برای اشاره به میکروارگانیسم‌های مقاوم، که در یک مقاله سال 1966 در مجله Look در مورد کار اندرسون در مورد مقاومت "سوپر باگ" واسطه‌ای پلاسمیدی به چندین عامل ضد باکتریایی ظاهر شد، جان اسموندسن گزارش داد: «آنچه که باعث نگرانی بزرگ باکتری‌شناسان می‌شود، این است که چنین باگی ممکن است رها شود و یک اپیدمی از آسیب‌پذیری در برابر داروها را در بین میکروب‌ها در سراسر جهان ایجاد کند. این ممکن است به طور بالقوه اتفاق بیفتد اگر گسترش این میکروب‌های سوپر مقاوم مهار نشود... تصور کنید که چند تا از سوپر باگ‌های دکتر اندرسون در توده‌ای از میکروب‌های حساس به تتراسایکلین کمین کرده باشند. تجویز آن آنتی‌بیوتیک تمام میکروب‌های حساس را از بین می‌برد، اما در نتیجه انبوهی از سوپر باگ‌ها تولید می‌شوند» (Osmundsen, 1966, p. 141).
علیرغم چنین لحنی، پاسخ‌های واقعی به مقاومت آنتی‌بیوتیکی در طول دهه‌های 1960 و 1970 محدود باقی ماند و مقاومت آنتی‌بیوتیکی به ندرت به عنوان یک نگرانی جهانی مشترک به تصویر کشیده می‌شد. در بریتانیا، گزارش 1969 سوان، که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های مرتبط با درمان مانند پنی‌سیلین و تتراسایکلین را برای ترویج رشد کشاورزی ممنوع کرد، توجه زیادی را به خود جلب کرد (Bud, 2007a). با این حال، تأثیر گزارش سوان محدود بود (Thoms, 2012; Kirchhelle, forthcoming). در بریتانیا و سایر کشورهای اروپایی که توصیه‌های سوان را پذیرفتند، در حالی که می‌توان استفاده غیردرمانی از آنتی‌بیوتیک‌ها را ممنوع کرد، دامپزشکان می‌توانستند به سادگی به تجویز بیش از حد درمانی روی آورند. در ایالات متحده، عدم اطمینان علمی در مورد رابطه بین آنتی‌بیوتیک‌های کشاورزی و مقاومت آنتی‌بیوتیکی در انسان، نگرانی‌های کشاورزی در مورد تأثیر اقتصادی حذف آنتی‌بیوتیک‌ها را بر تصمیمات سازمان غذا و دارو (FDA) غلبه کرد و ممنوعیت‌های الهام‌گرفته از سوان را در طول دهه‌های 1960 و 1970 جلوگیری کرد (McKenna, 2017; Kirchhelle, forthcoming).
توجه زیادی به تجویز به ظاهر "غیرمنطقی" آنتی‌بیوتیک‌ها در طول اواخر دهه 1960 و 1970 در دوره‌ای که به طور فزاینده‌ای بر نیاز به تجویز "منطقی" و هزینه‌های متعدد تجویز غیرمنطقی به طور کلی متمرکز شده بود، اختصاص یافت (U.S. Task Force on Prescription Drugs, 1969; Roberts and Visconti, 1972; Gibbs et al., 1973; Simmons and Stolley, 1974). اما به گونه‌ای که با ادبیات بالینی امروزی بیگانه است، ادبیات پزشکی آمریکایی (به ویژه ادبیات مجله پزشکی یکبار مصرف) مملو از اعتراضات پزشکان عمومی در برابر توصیه متخصصان "عاجی" است که از این پزشکان می‌خواهند عادات تجویز بیش از حد خود را دوباره در نظر بگیرند (D’Amelio, 1974; Lasagna, 1976). نه تنها نگرانی ملی در ایالات متحده نسبتاً محدود باقی ماند (Podolsky, 2015)، بلکه توجه کمی به طرح مقاومت آنتی‌بیوتیکی به عنوان یک نگرانی جهانی مشترک که نیازمند مداخله جهانی هماهنگ است، معطوف شد.
دوره سوم: APUA و مشکل جهانی مشترک مقاومت آنتی‌بیوتیکی، 1981–1992
با این حال، نگرانی‌ها در مورد مقاومت واسطه‌ای پلاسمیدی که نه به گونه‌ها و نه به مرزهای ملی احترام می‌گذارد، در طول دهه 1970 ادامه یافت، زیرا محققان به توصیف عفونت‌های مقاوم واسطه‌ای پلاسمیدی (از دیزانتری تا تبفوئید) در سراسر جهان ادامه دادند. سازمان بهداشت جهانی (WHO) شروع به برگزاری گروه‌های کاری و جلساتی اختصاص داده شده به مقاومت آنتی‌بیوتیکی کرد (World Health Organization, 1976; World Health Organization, 1978). اما تلاش اصلی و تأثیرگذارترین برای طرح مقاومت آنتی‌بیوتیکی به عنوان یک نگرانی جهانی مشترک از جای دیگری سرچشمه گرفت. در ژانویه 1981، دانشمند بالینی دانشگاه تافتس، استوارت لوی، کنفرانسی را در سانتو دومینگو، جمهوری دومینیکن، در مورد "زیست‌شناسی مولکولی، پاتوژنز و بوم‌شناسی پلاسمیدهای باکتریایی" برگزار کرد. در یک جلسه عصر کنفرانس، 147 دانشمند از 27 کشور (اگرچه بیش از نیمی از آن‌ها از ایالات متحده بودند) بیانیه مشترکی با عنوان "بیانیه در مورد سوء استفاده جهانی از آنتی‌بیوتیک‌ها" را امضا کردند. این بیانیه مشترک به "مشکل بهداشت عمومی جهانی" ناشی از مقاومت آنتی‌بیوتیکی اشاره کرد و خواستار افزایش "آگاهی از پیامدهای خطرناک سوء استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در تمام سطوح استفاده: مصرف‌کنندگان، تجویزکنندگان، توزیع‌کنندگان، تولیدکنندگان و آژانس‌های نظارتی دولتی" شد (1981, p. 679). در امتداد این خطوط، لوی و همکارانش مجموعه‌ای متنوع از نگرانی‌ها - استفاده از آنتی‌بیوتیک بدون نسخه، استفاده به عنوان ترویج‌دهنده رشد کشاورزی، استفاده در صورت عدم اثربخشی یا ضرورت، تبلیغات بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان "داروهای معجزه آسا" و بازاریابی متفاوت آنتی‌بیوتیک‌های خاص در بخش‌های مختلف جهان - را جمع‌آوری کردند و خواستار مجموعه‌ای هماهنگ و متنوع از پاسخ‌ها از سوی جامعه جهانی شدند.
لوی از این بیانیه به عنوان نقطه شروعی برای تشکیل اتحاد برای استفاده محتاطانه از آنتی‌بیوتیک‌ها (APUA) استفاده کرد، یک گروه صریحاً بین‌المللی که به آموزش حرفه پزشکی و عموم مردم در مورد استفاده مناسب از آنتی‌بیوتیک‌ها، ترویج یکنواختی جهانی مقررات در مورد فروش و برچسب‌گذاری آنتی‌بیوتیک‌ها و جلب توجه به نیاز به نظارت استاندارد و هماهنگ بر مقاومت آنتی‌بیوتیکی اختصاص داده شده است (Levy, 1983; Koenig, 2005). اما با وجود تلاش‌های قابل توجه لوی و همکارانش برای کمی‌سازی فروش، استفاده و مقاومت آنتی‌بیوتیک‌ها و جلب توجه پزشکان، صنعت داروسازی و بنیادها و گروه‌های بهداشت عمومی جهانی به این موضوع، دوره محافظه‌کارانه دهه 1980 آمریکا و بریتانیا شاهد توجه فدرال کمی به مشکل مقاومت آنتی‌بیوتیکی در این دو کشور تأثیرگذار بود (Beardsley, 1986; Podolsky, 2015). در واقع، بین سال‌های 1985 و 1988، در اوج تلاش‌های لوی، تعداد پرسنل در مرکز ملی بیماری‌های عفونی در مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (CDC) به میزان 15 درصد کاهش یافت (Berkeleman and Freeman, 2004).
دوره چهارم: عفونت‌های نوظهور و "پایان آنتی‌بیوتیک‌ها"، 1992–2013
با این حال، در اواخر دهه 1980، لوی با حمایت جاشوا لدربرگ، افزایش قابل توجهی در توجه به مقاومت آنتی‌بیوتیکی در ادبیات علمی و عامه را تجربه کرد (Bud, 2007a; Podolsky, 2015). لدربرگ در سال 1958 برای مطالعاتش در مورد تبادل ژنتیکی باکتریایی جایزه نوبل را برنده شد و علاقه او به بیماری‌های همه‌گیر در طول دوره ریاست او بر دانشگاه راکفلر در دهه 1980، در اوج همه‌گیری AIDS در ایالات متحده، بیشتر تقویت شد. لدربرگ در سال 1988 در کنفرانسی از برندگان جایزه نوبل با عنوان "روبرو شدن با قرن بیست و یکم: تهدیدها و وعده‌ها" در مورد "علم پزشکی، بیماری‌های عفونی و وحدت بشریت" صحبت کرد و ضرورت پیوند شده و اخلاقی مقابله با بیماری‌های عفونی را به عنوان یک نگرانی جهانی مشترک توصیف کرد (Lederberg, 1988). با الهام از ویروس‌شناس استفن مورس، لدربرگ به زودی از موسسه پزشکی (IOM) خود خواست تا کمیته‌ای را در مورد "تهدیدات میکروبی نوظهور" تشکیل دهد.
جلد حاصل، Emerging Infections: Microbial Threats to Health in the United States، نقطه عطفی مهمی در جلب توجه به مشکل چندوجهی مقاومت آنتی‌بیوتیکی بود. در حالی که این جلد بر پاتوژن‌های ویروسی متمرکز بود، مقاومت آنتی‌بیوتیکی نیز در این گزارش گنجانده شد و از پزشکان، صنعت و دولت ایالات متحده خواسته شد تا "اقداماتی را برای اطمینان از در دسترس بودن و مفید بودن مواد ضد میکروبی و جلوگیری از ظهور مقاومت" معرفی کنند. همانطور که این گزارش ادامه داد: «این اقدامات باید شامل آموزش پرسنل بهداشتی، دامپزشکان و کاربران در مورد اهمیت استفاده منطقی از مواد ضد میکروبی (برای جلوگیری از استفاده غیرضروری آن)، فرآیند بررسی همتایان برای نظارت بر استفاده از مواد ضد میکروبی و نظارت بر ارگانیسم‌های جدید مقاوم باشد. در صورت لزوم، باید تعهد به توسعه سریع و تأیید تسریع شده مواد ضد میکروبی جدید وجود داشته باشد» (Lederberg and Oaks, 1992, p. 160). گزارش IOM اثر کاتالیزوری داشت و مجموعه‌ای از گزارش‌های سیاستی دولتی و تخصصی، از جمله گزارش‌های دفتر ارزیابی فناوری و انجمن میکروبیولوژی آمریکا را به راه انداخت (U.S. Congress, Office of Technology Assessment, 1995; American Society for Microbiology, 1995). همچنین حضور پایدار مقاومت آنتی‌بیوتیکی را به عنوان یک trope در ادبیات علمی و عامه تثبیت کرد، خواه در شماره ویژه‌ای از Science در سال 1992 با عنوان "جنگ‌های میکروبی" (شامل مقالاتی با عنوان‌هایی مانند "بحران در مقاومت آنتی‌بیوتیکی") یا در داستان Newsweek دو سال بعد با عنوان "پایان آنتی‌بیوتیک‌ها" (Neu, 1992; Begley et al., 1994). در کتاب‌های محبوبی مانند جلد 1994 لوری گارت، The Coming Plague، عفونت‌های استافیلوکوک مقاوم به متی‌سیلین (MRSA)، همراه با گونوره و ذات‌الریه مقاوم، به عنوان نمایندگان نمادین "انتقام باگ‌ها" ظاهر شدند و با نگرانی‌های "جهانی" مانند مالاریا و سل مقاوم همراه بودند که دهه‌ها به طور کلی به طور جداگانه از اشکال مقاومت آنتی‌بیوتیکی مورد مواجهه در بیمارستان‌ها و کلینیک‌های غربی مورد رویکرد و بحث قرار می‌گرفتند (Garrett, 1994).
در حالی که ایالات متحده در طول این دهه بودجه آژانس‌های دولتی را برای عفونت‌های نوظهور افزایش داد، رهبری در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی به اروپا منتقل شد. در بریتانیا، که بیشتر از ترس بیماری اسفنجی گاوی (BSE یا "بیماری جنون گاوی") تکان خورده بود، مجموعه‌ای از هیئت‌های تخصصی، که در نهایت در گزارش 1998 لردها به اوج خود رسید، منجر به ایجاد سیستم نظارت بر مقاومت آنتی‌بیوتیکی اروپا (EARSS، بعداً EARS-Net) در سال 2001، نه سال پس از ظهور رسمی اتحادیه اروپا شد (1998; Greenwood, 1998; Bud, 2007a). اسکاندیناوی به عنوان یک مدل جهانی برای مدیریت آنتی‌بیوتیک‌ها ظاهر شد که نشان‌دهنده توجه طولانی‌مدت به آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان منابع ارزشمند بود. در نروژ، بند "نیاز" قانون‌گذاری از دهه 1940 به بعد حفظ شده بود تا تعداد کمی از آنتی‌بیوتیک‌ها را برای استفاده بالینی در بازار نگه دارد (Podolsky et al., 2015). در مورد آنتی‌بیوتیک‌های موجود در بازار، دانمارک، فنلاند و سوئد در اواسط دهه 1990 کمپین‌های آموزشی ملی را برای حفظ کاربرد بالینی چنین داروهایی راه‌اندازی کردند (Sørensen and Monnet, 2000; Mölstad et al., 2008; Seppälä et al., 1997). و سوئد (که اولین بار در سال 1986 استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را برای ترویج رشد در حیوانات مزرعه حذف کرد) و دانمارک (که در سال 1999 از آن پیروی کرد) پیشرو جهانی در کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در کشاورزی شدند و پیش‌بینی ممنوعیت اتحادیه اروپا در سال 2006 در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها برای ترویج رشد و همچنین افزایش توجه به رویکردهای "یک سلامت" به استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در پزشکی و دامپزشکی در دهه‌های آینده (با اصطلاح که به طور رسمی در سال 2004 به کار رفت؛ به Gibbs, 2014; World Health Organization, 2018 مراجعه کنید).
سازمان بهداشت جهانی (WHO) در دهه 1990 دوباره با موضوع مقاومت آنتی‌بیوتیکی درگیر شد و مجموعه‌ای از گروه‌های کاری و جلساتی را در مورد "مشکل بهداشت عمومی عمده هم در کشورهای توسعه‌یافته و هم در کشورهای در حال توسعه" برگزار کرد (World Health Organization, 1994, p. 1; World Health Organization, 1997; World Health Organization, 1998). در سال 2001، استراتژی جهانی خود برای مهار مقاومت آنتی‌بیوتیکی را منتشر کرد (توجه به تغییر نسبی در زبان در این زمان از "آنتی‌بیوتیک" به "ضدمیکروبی"، اصطلاحات گاهی اوقات به طور متقابل استفاده می‌شوند، گاهی اوقات برای تأکید بر آنتی‌بیوتیک‌ها به طور خاص یا ضدمیکروبی‌ها به طور کلی)، نه تنها به اثرات مستقیم سلامتی مقاومت آنتی‌بیوتیکی اشاره کرد، بلکه شروع به جلب توجه به پیامدهای اقتصادی و امنیتی گسترده‌تر مقاومت گسترده کرد (World Health Organization, 2001). در یک ربع قرن پس از انتشار اولین "بیانیه جهانی" در مورد سوء استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در سانتو دومینگو، نیاز به یک رویکرد جهانی مشترک به مقاومت آنتی‌بیوتیکی به یکی از اصول اساسی اعلامیه‌های WHO و دیگران (مانند ReAct، که در سال 2005 تأسیس شد و به طور مداوم خواستار توجه جهانی پایدار، هماهنگ به مقاومت آنتی‌بیوتیکی است) تبدیل شده بود.
در ایالات متحده، انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA) با اشاره به ناتوانی ظاهری صنعت داروسازی - که توجه خود را از آنتی‌بیوتیک‌ها به داروهای سودآورتر برای بیماری‌های مزمن معطوف کرده بود - در حفظ همگام شدن در مسابقه تسلیحاتی با باگ‌ها، پیشرو شد و گزارش خود در سال 2004، Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates … A Public Health Crisis Brews را منتشر کرد (IDSA, 2004). این گروه با متحدانی مانند بنیادهای خیریه پیو (Pew Charitable Trusts, 2018) همراه شد و از قانون‌گذاری (مانند قانون Generating Antibiotic Incentives Now (GAIN) در سال 2012، که پنج سال انحصار بازار را به محصولات جدید تأیید شده اضافه می‌کند) برای تشویق صنعت به تعامل مجدد با توسعه آنتی‌بیوتیک‌ها حمایت کرد.
مقاومت آنتی‌بیوتیکی به این ترتیب نه تنها به عنوان یک مشکل جهانی مشترک، بلکه به عنوان مشکلی که نیازمند مداخلات هماهنگ و چندبخشی است، مطرح شد. و با این حال، با وجود چنین نیاز و اشتیاق چندبخشی ظاهری، اصلاح‌گران هنوز منابع و اقدامات موجود را برای جلوگیری از پایان آنتی‌بیوتیک‌ها ناکافی می‌دانستند. در سال 2013، اتو کارز، نیروی راهنمای ReAct، همراه با رامانان لاکسمینارایان (از مرکز پویایی، اقتصاد و سیاست بیماری‌ها، یا CDDEP) و سایر اصلاح‌گران برجسته، ابراز تاسف کردند:

«تلاش‌های زیادی برای توصیف جنبه‌های مختلف مقاومت آنتی‌بیوتیکی و مداخلات مورد نیاز برای مقابله با این چالش انجام شده است. با این حال، اقدام هماهنگ، به ویژه در سطح سیاسی، هم در سطح ملی و هم بین‌المللی، تا حد زیادی وجود ندارد. آنتی‌بیوتیک‌ها راه را برای توسعه بی‌سابقه پزشکی و جامعه هموار کردند و امروزه در تمام سیستم‌های بهداشتی ضروری هستند. در عرض چند سال، ممکن است با پس‌رفت‌های فاجعه‌بار، پزشکی، اجتماعی و اقتصادی مواجه شویم، مگر اینکه اقدامات جهانی هماهنگ بی‌سابقه به سرعت انجام شود» (Laxminarayan et al., 2013, p. 1057).

دوره پنجم: "به اندازه تغییرات آب و هوایی مهم است"، 2013–اکنون
همان سال، گویی به طور مستقیم به چنین نگرانی‌هایی در مورد نیاز به اقدام سیاسی هماهنگ پاسخ می‌دهد، دیم سالی دیویس، رئیس ارشد پزشکی بریتانیا، گزارش مهمی در مورد "عفونت‌ها و ظهور مقاومت آنتی‌بیوتیکی" منتشر کرد و اظهار داشت که "[ن]یاز است که مقاومت آنتی‌بیوتیکی در بریتانیا به عنوان یک حوزه نگرانی عمده در اولویت قرار گیرد، آن را در فهرست خطر ملی قرار دهد... و برای اقدام بین‌المللی، و همچنین در خدمات بهداشتی محلی، فشار وارد کند" (Davies, 2013, p. 16 [در اصل پررنگ]). تأیید این درخواست، هشدار رنگارنگ‌تر (و اغلب ذکر شده) او بود: «مقاومت آنتی‌بیوتیکی یک بمب ساعتی است نه تنها برای بریتانیا بلکه برای جهان. ما باید با همه همکاری کنیم تا اطمینان حاصل کنیم که سناریوی آخرالزمانی مقاومت گسترده آنتی‌بیوتیکی به واقعیت تبدیل نشود. این تهدیدی است که شاید به اندازه تغییرات آب و هوایی برای جهان مهم باشد» (همان). دیویس و همکارانش با اذعان به مزایا و معایب چنین لحن آخرالزمانی، بعداً پیش‌بینی کردند که اگر مقاومت آنتی‌بیوتیکی بدون کنترل باقی بماند، نرخ مرگ و میر ناشی از عفونت در سال 2050 به سطحی قابل مقایسه با نرخ‌های دوران ویکتوریا افزایش می‌یابد (Fowler et al., 2014; Shallcross et al., 2015).
مقاومت آنتی‌بیوتیکی به این ترتیب نه بر اساس بار فعلی بیماری، بلکه بر اساس منطق پیش‌بینی یک اورژانس قریب‌الوقوع، یک آینده فاجعه‌بار بالقوه که خودمان می‌توانیم آن را بسازیم یا از آن جلوگیری کنیم، بسته به انتخاب‌های فعلی‌مان، مطرح شد. تصادفی نیست که دیویس مقاومت آنتی‌بیوتیکی را با تغییرات آب و هوایی مقایسه کرد و چنین آینده‌های پیش‌بینی‌شده هم نمایشی هستند و هم در ساخت و استقرار آن‌ها مولد هستند (Brown and Michael, 2003; Podolsky and Lie, 2016). در واقع، تلاش‌های دیویس نقطه عطفی دیگر در افزایش نگرانی جهانی در مورد (و ایجاد پاسخ به) مقاومت آنتی‌بیوتیکی بود. همان سالی که او گزارش خود را منتشر کرد، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (CDC) گزارش خود را در مورد "تهدیدات مقاومت آنتی‌بیوتیکی در ایالات متحده، 2013" منتشر کرد و توجه را به پاتوژن‌های اولویت‌بندی شده جدید مانند انتروباکتریاهای مقاوم به کارباپنم (CRE) و آسینتوباکتر مقاوم به چند دارو جلب کرد که همراه با پاتوژن‌های شناخته‌شده مانند MRSA، گونوره مقاوم به دارو و پنومونی مقاوم به دارو به عنوان نمایندگان جدید مقاومت آنتی‌بیوتیکی در گزارش‌های فنی و عامه ظاهر شدند (Centers for Disease Control, 2013). تا سال 2015، ایالات متحده طرح اقدام ملی خود برای مبارزه با باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک را منتشر کرد و بر نیاز به افزایش هماهنگی بین آژانس‌های ایالات متحده و همکاری فزاینده این آژانس‌ها با صنعت و همتایان بین‌المللی تأکید کرد (2015).
گروه‌هایی مانند CDDEP توجه مداومی را به بوم‌شناسی جهانی مرتبط مصرف و مقاومت آنتی‌بیوتیک‌ها جلب کردند و خاطرنشان کردند که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در سراسر جهان بین سال‌های 2000 و 2010 به میزان 35 درصد افزایش یافته است که 76 درصد از این افزایش به برزیل، روسیه، هند، چین و آفریقای جنوبی نسبت داده می‌شود (Van Boeckel et al., 2014). در همان زمان، CDDEP و دیگران توجه را به نیاز به حفظ یا بهبود دسترسی به آنتی‌بیوتیک‌ها در کشورهای در حال توسعه جلب کردند، در حالی که از استفاده نامناسب یا بیش از حد جلوگیری می‌شد (Ǻrdal et al., 2016). در این زمینه، در سال 2015، سازمان ملل متحد (UN) اهداف توسعه پایدار خود (از جمله پایان دادن به فقر و گرسنگی) را که باید تا سال 2030 محقق شوند، اعلام کرد و WHO طرح اقدام جهانی خود در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی را منتشر کرد، یک سال پس از انتشار "گزارش جهانی در مورد نظارت بر [مقاومت آنتی‌بیوتیکی]" (WHO, 2014; idem, 2015). همانطور که مارگارت چان، مدیرکل WHO، در مقدمه طرح اقدام جهانی اعلام کرد: «مقاومت آنتی‌بیوتیکی یک بحران است که باید با فوریت فراوان مدیریت شود. با ورود جهان به عصر جدید توسعه پایدار، نمی‌توانیم اجازه دهیم دستاوردهای به دست آمده برای سلامتی با شکست داروهای اصلی ما از بین برود» (WHO, 2015, foreword). مقاومت آنتی‌بیوتیکی باید به عنوان یک مشکل مشترک برای کشورهای عضو WHO مورد رویکرد قرار گیرد که مستلزم اقدامات فردی کشورها و تلاش‌های هماهنگ بیشتر برای بهبود آموزش و نظارت، بهبود بهداشت و پیشگیری از عفونت، کاهش بروز مقاومت آنتی‌بیوتیکی و سرمایه‌گذاری پایدار در تشخیص و درمان‌های جدید است. در همان زمان، با اذعان به نیاز به رویکرد "یک سلامت" به مقاومت آنتی‌بیوتیکی، WHO قصد خود را برای همکاری مداوم با سازمان غذا و کشاورزی (FAO) و سازمان جهانی بهداشت دام (OIE) برای دستیابی به چنین اهدافی اعلام کرد.
این تمرکز بر همکاری و مسئولیت مشترک به زودی با تمرکز فزاینده بر پیامدهای اقتصادی مقاومت AMR در پیش‌بینی‌های جهانی همراه شد. اگرچه این یک نگرانی کاملاً جدید نبود (همانطور که در بالا ذکر شد، به طور خلاصه در گزارش جهانی استراتژی WHO در سال 2001 و قبل از آن در گزارش 2013 مجمع جهانی اقتصادی در مورد "خطرات خودشیفتگی در سلامت انسان" ذکر شده بود؛ به World Economic Forum 2013 مراجعه کنید)، اما چنین پیامدهایی با انتشار گزارش 2016 بریتانیا در مورد "مقاومت آنتی‌بیوتیکی" به رهبری اقتصاددان جیم اونیل، که پیش‌بینی کرد که اگر اقداماتی برای جلوگیری از مسیر مقاومت آنتی‌بیوتیکی انجام نشود، هزینه اقتصادی جهانی تا سال 2050 به 100 تریلیون دلار می‌رسد و 10 میلیون نفر در سال جان خود را از دست می‌دهند، برجسته‌تر شد (O’Neill et al., 2016). گزارش اونیل به دنبال آن در اوایل سال 2017، بانک جهانی گزارش خود را در مورد "عفونت‌های مقاوم به دارو: تهدیدی برای آینده اقتصادی ما" منتشر کرد که مکمل گزارش اونیل بود و پیش‌بینی کرد که مقاومت آنتی‌بیوتیکی کنترل نشده می‌تواند منجر به زیان 3.8 درصدی سالانه در تولید ناخالص داخلی جهانی تا سال 2050 شود که معادل 3.4 تریلیون دلار در سال تا سال 2030 است و کشورهای فقیرترین بیشترین آسیب را می‌بینند و تهدیدی مستقیم برای دستیابی به اهداف توسعه جهانی است (Jones et al. 2017). یک بار دیگر، منطق پیش‌بینی اقتصادی به نگرانی‌های موجود در مورد یک آینده پس از آنتی‌بیوتیک اضافه شد.
در این زمینه افزایش توجه به پیامدهای بهداشتی و اقتصادی مرتبط با مقاومت آنتی‌بیوتیکی، سازمان ملل متحد در سپتامبر 2016 یک جلسه سطح بالا از مجمع عمومی خود را به مقاومت آنتی‌بیوتیکی اختصاص داد و تنها چهارمین بار بود که چنین جلسه‌ای به طور خاص بر یک نگرانی بهداشتی متمرکز می‌شد. "اعلامیه سیاسی" حاصل از آن اهداف طرح اقدام جهانی WHO را تأیید کرد و تأکید کرد که نیاز به هماهنگی بین WHO، FAO و OIE و همچنین رابطه مقاومت آنتی‌بیوتیکی با اهداف توسعه پایدار خود وجود دارد (President of the General Assembly, 2016). سازمان ملل متحد یک گروه هماهنگی بین‌سازمانی موقت (IACG) در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی با نمایندگی سطح بالا ایجاد کرد و اگرچه اقدامات سازمان ملل متحد تا به امروز فاقد قدرت یک معاهده بین‌المللی یا یک نهاد هدایت‌کننده فرا ملیتی است (برای چنین آرزوهایی، به Ǻrdal et al., 2016 مراجعه کنید)، اما به نظر می‌رسد که هدف IACG "پیشگامی و حمایت از اقدام علیه AMR در بالاترین سطح سیاسی" و جلب توجه و بودجه به کسانی که مأموریت دارند از یک عصر پس از آنتی‌بیوتیک جلوگیری کنند را برآورده کرده است (Interagency Coordination Group on Antimicrobial Resistance, 2017).
چنین "اقداماتی علیه AMR" با پیروی از طبقه‌بندی تقریباً هر گزارش عمده در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی، به سه دسته گسترده تقسیم شده است: افزایش نظارت و شمارش واقعی مصرف و مقاومت آنتی‌بیوتیکی، کاهش بروز مقاومت آنتی‌بیوتیکی و افزایش عرضه آنتی‌بیوتیک‌های جدید. با توجه به نظارت، که فقدان تأمین مالی، استانداردسازی و هماهنگی آن مدت‌ها به عنوان عناصر از دست رفته نظارت مناسب مورد انتقاد قرار گرفته است، تأمین مالی از طریق گروه‌های بشردوستانه مانند Wellcome Trust و بنیاد بیل و ملیندا گیتس افزایش یافته است، در حالی که تلاش‌های هماهنگ توسط سیستم نظارت جهانی آنتی‌بیوتیکی (GLASS) WHO، که در سال 2015 راه‌اندازی شد، هدایت می‌شود (Wellcome Trust, 2015; Wellcome Trust, 2017; World Health Organization, 2017; Mayor, 2018). اگرچه تا به امروز کمتر از یک سوم کشورهای عضو WHO در برنامه GLASS شرکت می‌کنند، WHO به این برنامه به عنوان نیمه پر و در "فاز اولیه اجرا" برنامه نگاه می‌کند.
تلاش‌ها برای کاهش تقاضای آنتی‌بیوتیکی بر اساس طیف گسترده‌ای از تلاش‌ها برای کاهش استفاده و سوء استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، از جمله اقدامات بهداشتی و واکسیناسیون برای کاهش بروز عفونت، آموزش و تنظیم عمومی و حرفه‌های پزشکی و دامپزشکی در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها (و تلاش‌های مرتبط برای توسعه تشخیص‌های بهبود یافته برای حمایت از درمان منطقی) و تلاش‌های بیشتر برای کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در کشاورزی در سراسر جهان ساخته شده است (Laxminarayan et al., 2016; Pulcini et al., 2018; World Health Organization, 2018). این یک مجموعه گسترده از اقدامات در میان طیف متنوعی از بازیگران جهانی باقی می‌ماند و توجه را به ساختارهای زندگی روزمره و مراقبت‌های پزشکی و روابط آن‌ها با مقاومت آنتی‌بیوتیکی جلب می‌کند (Laxminarayan and Chaudhury, 2016; Alvarez-Uria et al., 2016).
در مقابل، بیشتر توجه - و بودجه - به افزایش عرضه آنتی‌بیوتیک‌های جدید معطوف شده است. اقداماتی که برای ایجاد انگیزه برای صنعت برای تعامل مجدد با تولید آنتی‌بیوتیک‌ها پیشنهاد شده است، به عنوان مکانیسم‌های "فشار" یا "کششی" توصیف شده‌اند. مکانیسم‌های "فشار" شامل حمایت دولتی یا بشردوستانه از توسعه اولیه آنتی‌بیوتیک‌ها است و از حمایت نسبتاً طولانی‌مدت مانند ارائه شده توسط اداره توسعه و تحقیقات پیشرفته زیستی ایالات متحده (BARDA) تا ابتکارات اخیرتر مانند شتاب‌دهنده دارویی ضد باکتریایی مبارزه (CARB-X، که توسط BARDA و Wellcome Trust تأمین مالی می‌شود) و مشارکت تحقیقات و توسعه آنتی‌بیوتیکی جهانی (GARDP، یک ابتکار مشترک از ابتکار بیماری‌های فراموش‌شده و WHO) را شامل می‌شود. مکانیسم‌های "کششی" مستلزم بازنگری اساسی مدل بازپرداخت آنتی‌بیوتیک‌ها است که به طور سنتی بازاریابی (در واقع، در دهه 1950، پایه‌گذار بازاریابی دارویی مدرن) و بازپرداخت بر اساس حجم فروش است. گروه‌هایی مانند DRIVE-AB (که توسط ابتکار دارویی نوآورانه تأمین مالی می‌شود) و مرکز سیاست بهداشتی دوک-مارگولیس، با اعضای کلیدی همپوشان، بر نیاز به مدل‌های تأمین مالی جدید تأکید کرده‌اند که پاداش‌ها از حجم فروش آنتی‌بیوتیک‌ها جدا شده و شامل عناصر مختلف جوایز ورودی (در حالت ایده‌آل متناسب با ارزش دارو) و تلاش‌های مدیریت اجباری است (Ǻrdal et al., 2018; Daniels et al., 2017). چنین مدل‌هایی، در حالی که هنوز نشان‌دهنده خوش‌بینی ضمنی به توانایی صنعت داروسازی برای همگام شدن در مسابقه تسلیحاتی با باگ‌ها است که به دهه 1950 برمی‌گردد، اما با احساس فوریت بیشتر و تأثیر نگرانی‌های اخیر در مورد مدیریت که به طور کلی در شش دهه پیش وجود نداشت، همراه است.
نتیجه‌گیری
در طول تقریباً هفتاد و پنج سال گذشته، پاسخ‌های در حال تکامل به مقاومت آنتی‌بیوتیکی به مجموعه‌ای از عوامل بیولوژیکی و اجتماعی مرتبط که در مقدمه شرح داده شد، بستگی داشته است. اما میزان توجه در طول زمان به طور مستقیم با هیچ عامل واحدی متناسب نیست. به عنوان مثال، به نظر نمی‌رسد نسبت مستقیمی بین بار (که به ندرت اندازه‌گیری می‌شود) بیماری قابل درمان که به طور بالقوه توسط مقاومت موجود تهدید می‌شود و شدت نگرانی جمعی ابراز شده در یک زمان خاص وجود داشته باشد. در واقع، افزایش بودجه و توجه به مقاومت آنتی‌بیوتیکی در سال‌های اخیر به نظر می‌رسد از خود بار مقاومت آنتی‌بیوتیکی پیشی گرفته است و به عوامل دیگری - توجه به عفونت‌های نوظهور و حرکت جهانی مردم و پاتوژن‌ها، اولویت‌های جایگزین درک‌شده صنعت داروسازی و شتاب فزاینده‌ای که توسط تعداد رو به رشدی از بازیگران درگیر با (و شکل‌دهی آینده‌ها در مورد) مشکل مقاومت آنتی‌بیوتیکی ایجاد شده است - اشاره می‌کند که مسئول افزایش توجه و بودجه است.
این بدان معنا نیست که مقاومت آنتی‌بیوتیکی ارزش مقابله ندارد. بلکه این است که چنین افزایش توجه اجتناب‌ناپذیر نیست. اینکه آیا این شتاب حفظ خواهد شد یا خیر، در غیاب یک معاهده بین‌المللی یا گروه هدایت‌کننده فرا ملیتی که برخی از اصلاح‌گران آرزو می‌کنند، باید دید. بررسی تاریخی نشان داده است که تشدید توجه به مقاومت آنتی‌بیوتیکی مستلزم تعهد به همکاری و هماهنگی توسط تعدادی از بازیگران کلیدی است که از استوارت لوی به بعد گسترش یافته است، اما همچنین در معرض نیروهای سیاسی بزرگتر قرار گرفته است که توجه و همکاری بین‌المللی را ترویج یا مانع آن می‌شوند. از جایی که در سال 2018 در ایالات متحده می‌نویسم، این به نظر یک لحظه کمتر امیدوارکننده برای چنین تعامل و همکاری جهانی نسبت به سال‌های گذشته است.
در نهایت، در تأمل در اقداماتی که باید برای جلوگیری از یک عصر احتمالی پس از آنتی‌بیوتیک انجام شود، آموزنده است که ببینیم بیشتر بودجه به افزایش عرضه خط لوله آنتی‌بیوتیک‌ها اختصاص داده شده است، هرچند که ممکن است مهم باشد. در بسیاری از جهات، ما با دهه 1950 مشترک هستیم و عمدتاً به صنعت داروسازی متکی هستیم تا با باگ‌های مقاوم همگام شود، حتی اگر خوش‌بینی آشکار آن دوره با خوش‌بینی ضمنی (اگر مشوق‌ها به درستی همسو شوند) که زیر یک سطح از هشدارهای آخرالزمانی پنهان شده است، جایگزین شده است. نگرانی در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی پتانسیل ایجاد انگیزه برای تمرکز بر بهداشت و ساختارهای زندگی روزمره، نیاز به نظارت جهانی در برابر عفونت‌های نوظهور و فرآیندهای اساسی یا جلوگیری از عمل پزشکی و دامپزشکی "منطقی" هم در کشورهای در حال توسعه و هم در کشورهای توسعه‌یافته را دارد. همانطور که داروهای جدید و کلاس‌های آنتی‌بیوتیکی مطلوب هستند، بد خواهد بود اگر توسعه موفقیت‌آمیز آن‌ها منجر به کاهش توجه به چنین عوامل ساختاری بزرگتر شود.
دسترسی به داده‌ها
به این مقاله داده‌ای تولید یا تجزیه و تحلیل نشده است، بنابراین به اشتراک‌گذاری داده‌ها مرتبط نیست.


فهرست مجلات
Br J Biomed Sci
PMC10336207

چکیده
مقاومت ضدمیکروبی (AMR) اکنون به عنوان یک مشکل مزمن بهداشت عمومی در سطح جهانی ظهور کرده است، با پیش‌بینی 10 میلیون مرگ در سال تا سال 2050. AMR زمانی رخ می‌دهد که ویروس‌ها، باکتری‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها به درمان‌های ضدمیکروبی در انسان‌ها و حیوانات پاسخ ندهند، و در نتیجه بقای میکروارگانیسم را در میزبان تسهیل کنند. علت اصلی کمک‌کننده به بحران فعلی، استفاده بیش از حد و سوء استفاده از ضدمیکروبی‌ها، به ویژه استفاده نامناسب از آنتی‌بیوتیک‌ها است که بار جهانی مقاومت ضدمیکروبی را افزایش می‌دهد. مصرف و استفاده جهانی از آنتی‌بیوتیک‌ها بنابراین همواره به دقت نظارت می‌شود. این بررسی یک مرور کلی از پیامدهای استراتژی‌های مورد استفاده توسط سازمان‌های دولتی بین‌المللی، از جمله 17 هدف توسعه پایدار (SDGs) سازمان ملل متحد، برای رسیدگی به مشکل مقاومت آنتی‌بیوتیکی، و همچنین رویکرد "یک سلامت"، سیستمی که با اذعان به ارتباطات واضح بین انسان‌ها، حیوانات و محیط زیست مشترکشان، تلاش‌های چند رشته‌ای را برای دستیابی به بهترین نتیجه سلامت ممکن در بر می‌گیرد، ارائه می‌دهد. اهمیت آگاهی عمومی و سواد سلامت مخاطبان غیرمتخصص همچنان باید به عنوان بخشی از برنامه‌های اقدام جهانی و محلی بیشتر مورد تاکید قرار گیرد. مقاومت ضدمیکروبی همچنان یک معضل بزرگ بهداشت عمومی جهانی در قرن بیست و یکم است. در حال حاضر این موضوع توجه سیاسی قابل توجهی از سوی کشورهای G7 دریافت می‌کند و همچنان در دستور کار کنفرانس‌های سیاسی متعدد قرار دارد. پیامدهای عدم رسیدگی کافی به AMR عمیق است، با تخمین بازگشت به دوران پیش از آنتی‌بیوتیک، جایی که عفونت‌های روزمره مربوط به زایمان، جراحی و شکستگی‌های باز اندام‌ها می‌توانند بالقوه تهدید کننده زندگی باشند. خود AMR نمایانگر یک ریزنمونه از عوامل، از جمله مردم‌شناسی اجتماعی، ناآرامی‌های مدنی/جنگ، پراکندگی، جابجایی قومی، سیستم‌های سیاسی، مراقبت‌های بهداشتی، اقتصاد، رفتار اجتماعی هم در سطح جمعیت و هم در سطح فردی، سواد سلامت، رویدادهای اقلیمی-جغرافیایی، سفر جهانی و نوآوری و سرمایه‌گذاری دارویی است، بنابراین یافتن راه حلی که به طور مناسب AMR را مورد توجه قرار دهد و به مهار ظهور بیشتر AMR کمک کند، پیچیده است. موفقیت مستلزم همکاری افراد، جوامع و ملت‌ها برای اطمینان از این است که جهان همچنان دارای یک زرادخانه کافی از ضدمیکروبی‌های موثر است که سلامت انسان و حیوانات را هم اکنون و در آینده حفظ کند.
کلمات کلیدی: عفونت، AMR، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، مقاومت ضدمیکروبی، یک سلامت
مقدمه
مقاومت ضدمیکروبی (AMR) زمانی ایجاد می‌شود که میکروارگانیسم‌ها از جمله باکتری‌ها، قارچ‌ها، انگل‌ها و ویروس‌ها تکامل یابند تا در نهایت در برابر داروهای ضدمیکروبی مانند آنتی‌بیوتیک‌ها که برای درمان این شرایط استفاده می‌شوند، مقاوم شوند [1]. AMR اکنون به یکی از بزرگترین نگرانی‌های جهانی در قرن بیست و یکم تبدیل شده است، به دلیل رشد سریع میزان عفونت‌های AMR و کمبود داروهای ضدمیکروبی جدید برای مبارزه با این مشکل [2]. یکی از علل اصلی مشکل فعلی می‌تواند پیامدهای استفاده بیش از حد یا غیرمسئولانه از آنتی‌بیوتیک‌ها در موقعیت‌های مختلف، عمدتاً در درمان بالینی همراه با استفاده در کشاورزی، مراقبت از حیوانات و سیستم غذایی باشد [3]. AMR به طور گسترده به عنوان "همه‌گیری خاموش" شناخته می‌شود و مشکلی است که نیاز به اقدام فوری دارد و نباید به عنوان یک وضعیت آینده در نظر گرفته شود [4].
بدون اقدامات پیشگیرانه، تخمین زده می‌شود که تا سال 2050، AMR به طور بالقوه می‌تواند علت اصلی مرگ در جهان شود [5]. بر اساس تخمین‌های ارائه شده در سطح جهانی، تعداد مرگ و میرهای مستقیماً مرتبط با AMR به بیش از 1.2 میلیون نفر در سال 2019 افزایش یافته است و پیش‌بینی می‌شود در صورت عدم اقدام کافی برای کنترل AMR، این رقم به حدود 10 میلیون مرگ در سال تا سال 2050 افزایش یابد [5].
در پاسخ به AMR، چندین سازمان بهداشتی جهانی و دولت‌ها اقداماتی را برای مبارزه با این مشکل انجام داده‌اند. رویکرد "یک سلامت" معرفی شد که مستلزم تلاش جمعی جهانی برای مشارکت تعدادی از رشته‌های مختلف است: سازمان غذا و کشاورزی ملل متحد (FAO) و سازمان جهانی بهداشت دام (OIE)، برای اطمینان از اینکه هر آژانس در تخصص خود و با سایر آژانس‌ها کار می‌کند تا اثرات بالقوه AMR را به حداقل برساند [6]. علاوه بر این، سازمان جهانی بهداشت (WHO) طرح اقدام جهانی برای مدیریت AMR (GAP-AMR) را ایجاد کرده و سپس سیستم جهانی نظارت بر مقاومت ضدمیکروبی و استفاده (GLASS) را برای بستن شکاف‌های دانش موجود به منظور دستیابی به اهداف برنامه GAP-AMR راه‌اندازی کرد [7].
در بیشتر این اقدامات پیشنهادی جدید، یکی از موثرترین رویکردها افزایش آگاهی عمومی و سواد سلامت مخاطبان غیرمتخصص به عنوان یک استراتژی پیشگیرانه است، و بنابراین نیاز به ارتباط خوب با همه ذینفعان دارد [8]. هدف از این بررسی، بررسی استراتژی‌های فعلی مدیریت جهانی AMR، برای کمک به کنترل آن است.
ایجاد ضدمیکروبی‌ها یکی از موثرترین درمان‌های دارویی در تاریخ پزشکی است. معرفی ضدمیکروبی‌ها به مدیریت و کاهش چشمگیر میزان مرگ و میر ناشی از بیماری‌های عفونی، که قبلاً علت اصلی مرگ در انسان‌ها بود، کمک کرده است [9]. امید به زندگی انسان به طور متوسط 23 سال از زمان معرفی اولین آنتی‌بیوتیک در سال 1910 افزایش یافته است [10]. در این راستا، کشف آنتی‌بیوتیک پنی‌سیلین توسط سر الکساندر فلمینگ یکی از بزرگترین پیشرفت‌های پزشکی قرن بیستم بود که "دوران طلایی" آنتی‌بیوتیک‌ها را آغاز کرد [10]. با این حال، بلافاصله پس از آن، تولید پنی‌سیلاز توسط سویه‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک گزارش شد که منجر به غیرفعال شدن مولکول آنتی‌بیوتیک و در نتیجه از دست دادن اثربخشی بالینی آن شد [11]. این نکته مهم است، زیرا پنی‌سیلین و مشتقات آن (سفالوسپورین‌ها، کارباپنم‌ها) هنوز کلاس اصلی آنتی‌بیوتیک‌هایی هستند که در درمان عفونت‌های انسانی و حیوانی استفاده می‌شوند. بیش از 150 آنتی‌بیوتیک جدید از آن زمان توسعه یافته‌اند و استفاده گسترده و بیش از حد از آنها منجر به ایجاد مقاومت بیشتر و حتی اشکال چند مقاوم به اصطلاح "سوپر باگ‌ها" شده است. این موارد باعث افزایش میزان مرگ و میر به دلیل عدم اثربخشی بالینی ناشی از استفاده/سوء استفاده از آنتی‌بیوتیک شده است [11]. AMR اصطلاحی است که به این مقاومت داده می‌شود و در ویروس‌ها، انگل‌ها، قارچ‌ها و باکتری‌ها کشف شده است. با این حال، با توجه به AMR، مقاومت آنتی‌بیوتیکی باکتریایی به ویژه مشکل‌ساز است، به دلیل سرعت بالای ایجاد مقاومت به بسیاری از آنتی‌بیوتیک‌های جدید که برای درمان عفونت‌های باکتریایی استفاده می‌شوند (شکل 1) [2].

[شکل 1: جدول زمانی که برخی از اکتشافات کلیدی آنتی‌بیوتیک‌ها و گزارش‌های ظهور سویه‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک را نشان می‌دهد [12].]
همه‌گیری‌شناسی AMR
تحقیقات قبلی نشان داده است که یکی از علل اصلی AMR، استفاده نامناسب و بیش از حد از آنتی‌بیوتیک‌ها هم در انسان و هم در حیوانات است. از دهه 1950، زمانی که "دوران طلایی" آنتی‌بیوتیک‌ها آغاز شد، الکساندر فلمینگ نگرانی خود را در مورد ظهور احتمالی مقاومت در صورت استفاده از درمان برای مدت زمان ناکافی ابراز کرد [13]. "از آن زمان، تقاضای فزاینده‌ای برای آنتی‌بیوتیک‌های جدید و نوآورانه برای مبارزه با سویه‌های بسیار مقاوم که در حال ظهور هستند، وجود داشته است."
در نتیجه، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان بیماری‌های عفونی و سایر شرایط در پزشکی مدرن گسترده شده است. با این حال، سوء استفاده و حتی تجویز بیش از حد این ضدمیکروبی‌ها به سرعت از اثربخشی آنها پیشی گرفته است، زیرا AMR به طور قابل توجهی رشد کرده است [10].
تعدادی از مطالعات اخیر نشان داده‌اند که دخالت ضدمیکروبی در کشاورزی و سیستم‌های غذایی می‌تواند تأثیر قابل توجهی بر پیشرفت AMR داشته باشد [14]. بر اساس تخمین‌ها، در ایالات متحده، 70 درصد از آنتی‌بیوتیک‌هایی که برای درمان انسان‌ها استفاده می‌شوند، برای استفاده در دامپزشکی در دسترس هستند [15]. با اذعان به این میزان استفاده بالا در کشاورزی جهانی، چندین سازمان از جمله سازمان جهانی بهداشت (WHO)، سازمان ملل متحد (UN) و اتحادیه اروپا (EU) اقداماتی را برای کاهش و محدود کردن استفاده از ضدمیکروبی‌ها در حیوانات از طریق ممنوعیت قانونی استفاده از برخی آنتی‌بیوتیک‌ها در سیستم‌های کشاورزی برای ترویج رشد و همچنین ترویج ابتکارات مدیریت ضدمیکروبی در درمان حیوانات مزرعه‌ای و همچنین حیوانات خانگی کوچک انجام داده‌اند. اجرای چنین کنترل‌هایی ممکن است به ویژه در کشورهای در حال توسعه که تقاضا برای حیوانات مزرعه‌ای سالانه افزایش می‌یابد، دشوار باشد [16].
علاوه بر این، زئونوز نیز یک عامل انتقال جدی AMR است، جایی که باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک بین حیوانات و انسان‌ها از طریق تعامل مستقیم یا غیرمستقیم و همچنین از طریق رویدادهای منتقل شده از طریق غذا یا آب گسترش می‌یابند [17، 18].
مطالعه‌ای که در چین انجام شده است، گزارش می‌دهد که مقاومت به کالیستین واسطه‌ای (MCR-1) به دلیل انتقال زئونوز از حیوان به انسان، خطر بالایی برای AMR دارد [19]. بر اساس این مطالعه، MCR-1 در ایزوله‌های E. coli از منابع حیوانی و گوشت تجاری شناسایی شد و اعتقاد بر این است که MCR-1 به طور گسترده در حیوانات تولید کننده غذا در جنوب چین منتقل شده است. در مقابل، MCR-1 نسبتاً کمی از منشاء انسانی شناسایی شد، این تفاوت در شیوع MCR-1 بین حیوانات و انسان‌ها احتمالاً نوعی انتقال زئونوز از حیوانات به انسان است [19].
کالیستین به عنوان یک آنتی‌بیوتیک "آخرین خط" در نظر گرفته می‌شود که به طور فزاینده‌ای برای درمان بیماران مبتلا به باکتری‌های چند مقاوم استفاده می‌شود، اگرچه هنوز موثر است، اما معمولاً برای درمان عفونت‌های شایع به دلیل عوارض جانبی بالقوه آن استفاده نمی‌شود. با این حال، اگر مقاومت به کالیستین به سرعت تکامل یابد، این عفونت‌های باکتریایی ممکن است درمان آن دشوارتر شود [20].
کمبود دانش در مورد ضدمیکروبی‌ها نیز یک عامل مهم در AMR است. بهداشت عمومی انگلستان در سال 2017 یک نظرسنجی در انگلستان انجام داد تا میزان آگاهی عمومی در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها را مشخص کند [21]. هشتاد و سه درصد از شرکت‌کنندگان اعتراف کردند که آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند برای درمان باکتری‌ها استفاده شوند و 35 درصد از شرکت‌کنندگان معتقد بودند که آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند برای درمان عفونت‌های ویروسی استفاده شوند. این نتایج از زمان نظرسنجی انجام شده در سال 2014 بهبود یافته است، که نشان می‌دهد مردم در انگلستان در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها آگاه‌تر و آموزش‌دیده تر شده‌اند [21]. در مقایسه با یک نظرسنجی که در هند انجام شد، مشخص شد که 49 درصد از پاسخ‌دهندگان اظهار داشتند که آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند عفونت‌های ویروسی را درمان کنند و 45 درصد از پاسخ‌دهندگان از آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان سرماخوردگی استفاده می‌کنند [22]. در نتیجه، گزارش شده است که هند یکی از بالاترین میزان بیماری‌های عفونی، از جمله آنهایی که ناشی از پاتوژن‌های چند مقاوم است، را دارد [23]. این مطالعات نشان می‌دهد که بین AMR و آگاهی عمومی ارتباط وجود دارد.
بار جهانی AMR
با ظهور سریع AMR، میزان عفونت و مرگ و میر ناشی از AMR همواره به دقت نظارت می‌شود. در انگلستان، میزان عفونت AMR تخمین زده شده 65162 نفر در سال 2019 بود که نسبت به 61946 بیمار ثبت شده در سال 2018 افزایش یافته است [24]. در مقایسه، مرکز پیشگیری و کنترل بیماری‌های اروپا (ECDC) گزارش داده است که در اتحادیه اروپا به تنهایی، میزان عفونت AMR به بیش از 670000 مورد در سال رسیده است [25]. بر اساس تجزیه و تحلیل داده‌ها از یک مطالعه قبلی، 4.95 میلیون مرگ در سراسر جهان در سال 2019 به باکتری‌های AMR مرتبط بود و 1.27 میلیون نفر از این مرگ‌ها مستقیماً ناشی از باکتری‌های AMR بود [26]. در یک بررسی شناخته شده، پیش‌بینی شده است که میزان مرگ و میر سالانه ناشی از AMR تا سال 2050 به 10 میلیون نفر افزایش یابد. بالاترین تخمین مرگ و میر مربوط به آسیا و سپس آفریقا است، عمدتاً به دلیل جمعیت زیاد و کمبود مقررات مرتبط با پیشگیری از AMR [5]. بر اساس تحقیقات قبلی، آفریقای جنوب صحرا بالاترین میزان مرگ و میر در سراسر سن در منطقه بار جهانی بیماری‌ها (GBD) است که مستقیماً به یا مرتبط با AMR است، در مقابل استرالازیا که کمترین میزان مرگ و میر مرتبط با AMR را در سال 2019 داشت [26].
عوامل خطر کمک‌کننده به AMR در جمعیت‌های خاص
مقالات قبلی با تمرکز بر پاسخ‌های ملی مختلف به مقاومت آنتی‌بیوتیکی، عوامل خطر کلیدی کمک‌کننده به AMR بین کشورهای در حال توسعه و توسعه‌یافته و نحوه ایجاد AMR به روش‌های مختلف را برجسته کرده‌اند. چندین عامل کمک‌کننده به AMR در کشورهای در حال توسعه شامل کنترل ضعیف مقررات داروهای ضدمیکروبی، نظارت ناکافی بر ظهور AMR، استفاده نامناسب از آنتی‌بیوتیک‌ها در محیط‌های بالینی و بررسی کیفیت نامناسب آنتی‌بیوتیک‌های عرضه شده [27] است.
مطالعات اخیر در مورد دسترسی به آنتی‌بیوتیک‌ها در کشورهای با درآمد کم و متوسط نشان داده است که ویتنام و بنگلادش بالاترین نسبت مکان‌های غیرمجاز که آنتی‌بیوتیک‌ها در آنجا تجویز می‌شوند را دارند، و آنتی‌بیوتیک‌های مربوطه اغلب در داروخانه‌های معمولی برای بیماری‌های خفیف در دسترس هستند، جایی که به راحتی برای عموم در دسترس هستند [28]. از آنجایی که این جوامع به این راحتی به آنتی‌بیوتیک‌ها دسترسی دارند، حفظ این نگرش منجر به تعدادی از مشکلات می‌شود، مانند استفاده نامناسب از آنتی‌بیوتیک‌ها به دلیل فقدان دانش عمومی در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها و آگاهی از AMR و عدم توجه به کیفیت آنتی‌بیوتیک‌های توزیع شده. همه این عوامل می‌توانند به ظهور AMR کمک کنند.
در مقابل، در کشورهای توسعه‌یافته، عوامل خطر موجود در کشورهای در حال توسعه ممکن است لزوماً اعمال نشوند. اینها شامل استفاده بیش از حد از ضدمیکروبی‌ها در استفاده کشاورزی و تجویز بیش از حد در محیط‌های بالینی است [27]. تحقیقات در این زمینه یافته‌های متناقضی را ارائه می‌دهد، زیرا یک مطالعه اخیر گزارش داده است که چین به عنوان یک کشور در حال توسعه، بزرگترین مصرف کننده ضدمیکروبی‌های دام در سال 2017 شده است که تا 45 درصد از مصرف جهانی را تشکیل می‌دهد و تخمین زده می‌شود که تا سال 2030 بزرگترین مصرف کننده باقی بماند. علاوه بر این، با شواهدی مبنی بر اینکه کشورهای توسعه‌یافته فروش کلی ضدمیکروبی‌های خود را کاهش داده‌اند، به عنوان مثال، انگلستان 39.2 درصد کاهش را از سال 2015 تا 2017 تجربه کرده است [29]. این نتایج نشان می‌دهد که متغیرهای خطر در کشورهای در حال ظهور اکنون با متغیرهای موجود در کشورهای توسعه‌یافته همپوشانی دارند.
مصرف جهانی آنتی‌بیوتیک‌ها
در حال حاضر تحقیقات فزاینده‌ای وجود دارد که مصرف جهانی آنتی‌بیوتیک‌ها را بررسی می‌کند. پروژه جهانی تحقیقات در مورد مقاومت ضدمیکروبی (GRAM) اولین مطالعه بلندمدت را برای تخمین مصرف جهانی آنتی‌بیوتیک‌ها انجام داد که 204 کشور را از سال 2000 تا 2018 پوشش می‌داد. بر اساس این تخمین از میانگین دوز روزانه، افزایش قابل توجهی 46 درصدی در میزان مصرف جهانی آنتی‌بیوتیک‌ها در طول این دوره مشاهده شد [30].
این مطالعه پیشگامانه از طریق استفاده از یک مدل فضایی نابرابری‌ها/ژئواستاتیکی، تنوع ملی و زیرملی مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در کشورهای با درآمد کم و متوسط (LMICs) را شناسایی کرد، با کمترین سطوح در آفریقای جنوب صحرا و بالاترین سطوح در اروپای شرقی و آسیای مرکزی [30]. این مطالعه همچنین نشان داد که میزان مصرف جهانی آنتی‌بیوتیک‌ها در سال 2018 برابر با 14.3 (فاصله اطمینان 95٪ 13.2–15.6) دوز تعریف شده روزانه (DDD) در هر 1000 نفر در روز (40.2 [37.2–43.7] میلیارد DDD) است، که 46 درصد افزایش نسبت به 9.8 (9.2–10.5) DDD در هر 1000 نفر در روز در سال 2000 است [30]. افزایش قابل توجهی در مصرف فلوروکینولون‌ها و سفالوسپورین‌های نسل سوم در شمال آفریقا و خاورمیانه و جنوب آسیا وجود داشت [30]. مصرف کارباپنم در منطقه با درآمد بالا بالاترین بود، که از 0.05 به 0.09 DDD در هر 1000 نفر در روز از سال 2000 تا 2018 افزایش یافت [30]. افزایش سوء استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها عامل اصلی ایجاد این روند و ظهور AMR بوده است. ویژگی استفاده نامناسب از آنتی‌بیوتیک‌ها شامل استفاده از آنتی‌بیوتیک برای مدت زمان ناکافی، درمان شرایط غیرباکتریایی با آنتی‌بیوتیک‌ها و روش‌ها و دوزهای نادرست تجویز است [31].
با این حال، منتقدان استدلال کرده‌اند که این تنها مشکل نیست، بلکه علاوه بر افزایش مصرف "ضدمیکروبی‌های آخرین خط" است. بر اساس تحقیقات اخیر، مصرف آنتی‌بیوتیک‌های آخرین خط مانند پلی‌میکسین در انسان‌ها در اتحادیه اروپا/EEA 67 درصد افزایش یافته است و این آنتی‌بیوتیک‌های آخرین خط معمولاً در محیط‌های بیمارستانی برای درمان بیماران مبتلا به عفونت‌های چند مقاوم تجویز می‌شوند [32]. در نتیجه، افزایش مصرف این ضدمیکروبی‌ها می‌تواند به طور بالقوه مقاومت را القا کند و به طور متناقض درمان بیماری‌های عفونی جدی را دشوارتر کند.
این الگوی مداوم یک همبستگی قوی بین AMR و مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را نشان داده است. چندین مطالعه از این دیدگاه حمایت کرده‌اند، از جمله یک مطالعه طولی که نشان داد یک ارتباط قوی قابل توجهی بین استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، به ویژه کارباپنم‌ها و مقاومت به کارباپنم وجود دارد [33]. به طور مشابه، این روند توسط مطالعه دیگری پشتیبانی شد که ارتباط قوی بین آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی و شیوع مقاومت به کارباپنم در باکتری‌های گرم منفی را شناسایی کرد [34].
با این حال، مسائل مربوط به این بحث نگران‌کننده است، زیرا مطالعات قبلی استدلال کرده‌اند که ممکن است یک همبستگی مستقیم بین مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها و AMR وجود نداشته باشد، زیرا سایر عوامل در طول تحقیق نادیده گرفته شده‌اند. بسیاری از این مطالعات همبستگی در بیمارستان‌ها انجام شده‌اند که بیماران دارای مشکلات زمینه‌ای هستند، نتایج همبستگی ممکن است اغراق‌آمیز باشد [35]. تحقیقات بیشتری در این زمینه مورد نیاز است که مطالعه جامع‌تر باشد و به یک بخش خاص محدود نشود.
استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها همچنین بر AMR در رابطه با تفاوت بین LMICs و کشورهای با درآمد بالا (HICs) تأثیر گذاشته است، نقشه‌های مقاومت جهانی استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در سراسر جهان از سال‌های 2000–2015 جمع‌آوری شده‌اند (شکل 2A، B). یک الگوی متمایز مشاهده شد، همانطور که در شکل 2A نشان داده شده است، در سال 2000، قاره‌های توسعه‌یافته از جمله آمریکای شمالی، اروپا و استرالیا بالاترین میزان استفاده کلی از آنتی‌بیوتیک‌ها را نشان دادند. با این حال، در مقایسه با شکل 2B با داده‌های سال 2015، مشاهده شد که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در اروپا همچنان بالا است، با کاهش جزئی در آمریکای شمالی، در مقابل، بخش‌هایی از آفریقا و آسیا از سال 2000 افزایش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را گزارش کرده‌اند [36].

[شکل 2A: نقشه مقاومت که نشان‌دهنده استفاده جهانی از آنتی‌بیوتیک‌ها در سال 2000 [36] است. شکل 2B: نقشه مقاومت که نشان‌دهنده استفاده جهانی از آنتی‌بیوتیک‌ها در سال 2015 [36] است.]
از آنجایی که شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه استفاده بیش از حد از آنتی‌بیوتیک‌ها و ایجاد AMR با هم مرتبط هستند، کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند یک هدف مطلوب در HICs با استفاده بیش از حد از ضدمیکروبی‌ها باشد. در مقابل، افزایش دسترسی به چنین داروهای ضدمیکروبی همچنان یک هدف برای بسیاری از LMICs است، زیرا میزان مرگ و میر به دلیل بیماری‌های عفونی در بسیاری از LMICs به دلیل کمبود دسترسی موثر به ضدمیکروبی‌ها بالا باقی می‌ماند [37]. در مطالعه‌ای با کودکان در هائیتی، کنیا، مالاوی، نامیبیا، نپال، سنگال، تانزانیا و اوگاندا بین ماه مه 2006 و دسامبر 2016، آنتی‌بیوتیک‌ها به 80.5 درصد از کودکانی که به بیماری‌های تنفسی مبتلا بودند، 50.1 درصد از کودکانی که اسهال داشتند و 28.3 درصد از کودکانی که به مالاریا مبتلا بودند، تجویز شد، جایی که میانگین تعداد نسخه‌های آنتی‌بیوتیک تجویز شده به کودکان بین تولد و 5 سال در هشت کشور 24.5 (فاصله اطمینان 95٪ 22.6–26.7) بود که از 7.1 (6.3–7.9) در سنگال تا 59.1 (54.1–64.6) در اوگاندا متغیر بود [38]. نویسندگان نشان دادند که با چنین نرخ‌های تجویز بالایی از آنتی‌بیوتیک‌ها، تجویز بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها وجود دارد که باید برای جلوگیری از ظهور AMR مورد توجه قرار گیرد [38].
در حالی که تحقیقات در مورد درمان‌های ضدمیکروبی جدید در حال انجام است، باید کنترل و مدیریت آنتی‌بیوتیک‌ها از جمله استانداردسازی بررسی‌های کیفیت و دسترسی به آنتی‌بیوتیک‌ها وجود داشته باشد. بنابراین، بهبود برنامه‌های نظارتی به طور فوری در برخی از LMICs برای بهبود وضعیت فعلی AMR مورد نیاز است.
چه اقدامات جهانی و محلی برای رسیدگی به AMR انجام می‌شود؟
رویکرد یک سلامت
AMR یک مشکل در حال ظهور است که به یک رویکرد جهانی متحد نیاز دارد. "یک سلامت" پذیرش این مفهوم است که ارتباط روشنی بین سلامت انسان و حیوانات و محیط زیست اطراف وجود دارد، همانطور که در شکل 3 نشان داده شده است [39]. شواهدی وجود دارد که انسان‌ها و حیوانات می‌توانند باکتری‌ها، بیماری‌ها و مهم‌تر از همه، آنتی‌بیوتیک‌های یکسانی را برای درمان بیماری‌های عفونی در حیوانات و همچنین در انسان‌ها به اشتراک بگذارند [40]. با در نظر گرفتن همه جوانب، AMR به عنوان یکی از برجسته‌ترین مسائل "یک سلامت" ظهور کرده است، زیرا AMR می‌تواند به سرعت در سراسر جمعیت و همچنین در زنجیره غذایی، محیط‌های مراقبت‌های بهداشتی و محیط زیست گسترش یابد و در نتیجه مدیریت بسیاری از بیماری‌های عفونی را هم در انسان و هم در حیوانات دشوارتر کند [40].

[تصویر نشان‌دهنده مفهوم رویکرد یک سلامت.]
"مفهوم یک سلامت" یک رویکرد چندبخشی است که در آن تلاش‌های ترکیبی از همه ذینفعان برای مشارکت موفق در این برنامه مورد نیاز است. سازمان جهانی بهداشت با سازمان غذا و کشاورزی ملل متحد (FAO) و سازمان جهانی بهداشت دام (OIE) همکاری نزدیک داشته است تا اطمینان حاصل شود که اقدامات موثری از همه بخش‌ها برای کاهش خطرات AMR از این رویکرد انجام می‌شود [1].
تعداد فزاینده‌ای از مطالعات توجه خود را از عوامل انسانی به عوامل کمک‌کننده جدی‌تر AMR ناشی از جنبه‌های حیوانی تغییر داده‌اند. تحقیقات اولیه نشان داد که 73 درصد از تمام آنتی‌بیوتیک‌های مورد استفاده در سراسر جهان در حیوانات مزرعه‌ای استفاده می‌شود، عمدتاً برای تولید مواد غذایی [14]. این در صورت ادامه بدون کنترل یک مشکل جدی خواهد شد. Van Boeckel et al. پیشنهاد کرده‌اند که استفاده از کارمزد کاربر و سقف‌های نظارتی برای استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های دام به عنوان راهی برای کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در حیوانات [41].
علاوه بر این، بخش کشاورزی نقش فعالی در تضمین استفاده مسئولانه از داروهای دام از طریق توسعه برنامه‌های مختلف مدیریت ضدمیکروبی ایفا می‌کند. RUMA (اتحاد استفاده مسئولانه از داروها در کشاورزی) تلاش‌های نوآورانه و فعالانه را برای بهبود استفاده مسئولانه از داروهای دام در حالی که سلامت و رفاه بهینه حیوانات را تضمین می‌کند، تشویق می‌کند [42].
علاوه بر این، ایده "یک سلامت" بر وابستگی متقابل سلامت انسان و حیوانات تأکید می‌کند [43، 44]. بنابراین، دستورالعمل‌های مربوط به ضدمیکروبی‌های دام باید گنجانده شود تا به خطر احتمالی مرتبط با استفاده از این داروها پرداخته شود، از جمله ایجاد AMR. این اطلاعات نباید محدود به ارائه داروهای ضدمیکروبی انسانی باشد [43]. این رویکرد آگاهی مردم را در مورد مشکل فعلی AMR بیشتر افزایش می‌دهد.
پیاده‌سازی "رویکرد یک سلامت" در LMICs در مقایسه با HICs چالش‌برانگیزتر است. LMICs همچنان بیشتر تحت تأثیر AMR قرار دارند، زیرا با چالش‌های جدی‌تری روبرو هستند که در HICs وجود ندارد، مانند فقر، فساد و سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی که منجر به محیطی مستعد بیماری می‌شود، مانند عدم دسترسی به آب تمیز و مسائل بهداشتی و حتی دسترسی به ضدمیکروبی‌ها [45]. یک مطالعه قبلی همچنین نگرانی دیگری را در بخش‌های کشاورزی LMICs برجسته کرده است که در آن تنها گزینه موجود برای کشاورزان برای مبارزه با عفونت‌های باکتریایی گسترده در حیوانات، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به دلیل عدم دسترسی به دامپزشکان حرفه‌ای و سیستم‌های پشتیبانی است [46]. با این حال، AMR هنوز عمدتاً در HICs نظارت می‌شود، علیرغم این واقعیت که بسیاری از سویه‌های مقاوم اصلاح شده باکتری‌ها به ویژه در LMICs منتقل می‌شوند [47]. این نشان‌دهنده شکاف توسعه در سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی و مقررات AMR در این کشورها است که باید به آن رسیدگی شود.
چندین رویکرد می‌تواند این "رویکرد یک سلامت" را تقویت کند، به ویژه در LMICs، با معرفی مداخلات حساس به ضدمیکروبی مانند دسترسی به آب تمیز، این رویکرد می‌تواند مقرون به صرفه‌تر و پایدارتر در برخی از LMICs با منابع محدود باشد.
طرح اقدام جهانی (GAP) و سیستم جهانی نظارت بر مقاومت ضدمیکروبی و استفاده (GLASS)
علاوه بر "رویکرد یک سلامت"، در سال 2015، سازمان جهانی بهداشت برنامه مدیریت مرتبط با AMR به نام طرح اقدام جهانی برای AMR (GAP-AMR) را راه‌اندازی کرد. این طرح با هدف اطمینان از اینکه بیماری‌های عفونی همیشه می‌توانند با حفظ ضدمیکروبی‌ها به طور مسئولانه با دسترسی و بررسی کیفیت مناسب درمان و پیشگیری شوند، است.
پنج هدف اصلی برای تحقق این هدف تعیین شد، که یکی از آنها افزایش اثربخشی استفاده از داروهای ضدمیکروبی برای سلامت انسان و حیوانات است، که به یک سیستم نظارتی خوب نیاز دارد [48]. برخی از آژانس‌های نظارتی دارویی قابل تشخیص مانند سازمان غذا و دارو (FDA) در ایالات متحده و سازمان تنظیم مقررات محصولات بهداشتی (HPRA) در ایرلند، هر دو داروهای انسانی و حیوانی را تنظیم می‌کنند. در مقابل، انگلستان یک سیستم جداگانه برای انسان‌ها و حیوانات دارد، سازمان تنظیم مقررات داروها و محصولات بهداشتی (MHRA) برای سلامت انسان و مدیریت داروهای دام (VMD) برای سلامت حیوانات [48].
انتظار می‌رود که کشورها برنامه‌های ملی خود را در AMR برای دستیابی به اهداف طرح اقدام جهانی معرفی کنند. بر اساس سازمان جهانی بهداشت، 18 کشور و منطقه برنامه‌های اقدام ملی چند ذینفعی AMR را ایجاد کرده‌اند در حالی که شش کشور در مراحل نهایی ایجاد برنامه‌های اقدام ملی هستند [49].
رویکرد دیگر که راه‌اندازی شد، سیستم جهانی نظارت بر مقاومت ضدمیکروبی و استفاده (GLASS) بود. هدف از این برنامه تمرکز بر ترویج نظارت بر AMR در سطح جهانی و تعیین علل AMR است. این شامل ارائه مشاوره و راهنمایی برای حمایت از کشورها برای اجرای اقدامات اصلاحی در صورت لزوم است [50].
مقاومت ضدمیکروبی و همه‌گیری COVID-19
ظهور همه‌گیری COVID-19 در سال 2020 یک سناریوی بی‌سابقه برای درمان عفونت‌های باکتریایی مشکوک یا اثبات شده با آنتی‌بیوتیک‌ها ایجاد کرد. پویایی در حال تغییر در حرکت بیماران در مراقبت‌های بهداشتی (جامعه و بیمارستان)، که عمدتاً توسط وضعیت SARS CoV-2 بیماران هدایت می‌شود، همراه با کاهش توانایی تشخیصی به دلیل استقرار مجدد کارکنان آزمایشگاه برای آزمایش SARS CoV-2، منجر به بازتعریف موقت "بهترین روش" برنامه‌های مدیریت ضدمیکروبی به دلیل محدودیت‌های مربوط به همه‌گیری شد. یک مطالعه اخیر که با بررسی داده‌های فروش دارویی از 71 کشور در طول سال‌های 2020-2022، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جهانی در طول همه‌گیری را بررسی کرده است، نشان داد که فروش سفالوسپورین‌ها، پنی‌سیلین‌ها، ماکرولیدها و تتراسایکلین‌ها در آوریل-مه 2020 به طور چشمگیری کاهش یافته است، پس از آن افزایش تدریجی تا نرخ‌های قبل از همه‌گیری تا مه 2022 [51]. این مطالعه محاسبه کرد که 10 درصد افزایش در موارد ماهانه COVID-19 با 0.2-0.3 درصد افزایش در فروش سفالوسپورین‌ها، 0.2-0.3 درصد افزایش در فروش پنی‌سیلین‌ها، 0.4-0.6 درصد افزایش در فروش ماکرولیدها و 0.3 درصد افزایش در فروش ترکیبی از هر چهار آنتی‌بیوتیک در هر 1000 نفر مرتبط است. از نظر جغرافیایی، 10 درصد افزایش در موارد ماهانه COVID-19 با 0.8 درصد، 1.3 درصد و 1.5 درصد افزایش در فروش ماکرولیدها در اروپا، آمریکای شمالی و آفریقا به ترتیب مرتبط بود. مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده تخمین می‌زند که مقاومت آنتی‌بیوتیکی در ایالات متحده در طول سال‌های 2019-2020 15 درصد افزایش یافته است که منجر به 29400 مرگ اضافی شده است، که 40 درصد از آنها ناشی از عفونت‌های بیمارستانی است [52].
مقاومت ضدمیکروبی و اهداف توسعه پایدار سازمان ملل متحد
به عنوان بخشی از دستور کار 2030 برای توسعه پایدار، سازمان ملل متحد 17 هدف توسعه پایدار (SDGs) از جمله جنبه‌های مختلف تعاملات اجتماعی و انسانی را منتشر کرده است، همانطور که در شکل 4 نشان داده شده است [53]. یکی از SDGs، SDG3 - "سلامت و رفاه خوب" است. در این راستا، AMR یک گنجاندن خاص با شاخص 3.d.2 دارد، یعنی "درصد عفونت‌های خون ناشی از میکروارگانیسم‌های مقاوم به ضدمیکروبی انتخاب شده". سازمان جهانی بهداشت نشان داده است که AMR بر هفت مورد از 17 SDG تأثیر می‌گذارد، همانطور که در شکل 5 نشان داده شده است و این موارد بیشتر توسط Jasovský et al. [55] مورد بحث قرار گرفته است، به ویژه از نظر اهداف زیست محیطی، اجتماعی و اقتصادی در چارچوب SDG.

[شکل 4: 17 هدف توسعه پایدار سازمان ملل متحد (منبع [54]).]

[شکل 5: هفت هدف توسعه پایدار سازمان ملل متحد (SDGs) تحت تأثیر مقاومت ضدمیکروبی.]
نقش علوم زیستی در کمک به مبارزه با AMR
آزمایشگاه میکروبیولوژی بالینی و همچنین دانشمندان علوم زیستی نقش مهمی در مبارزه با AMR، هم در سطح محلی و هم در سطح بین‌المللی دارند. تشخیص نقش مهمی در افزودن ارزش از نظر 1) نظارت آزمایشگاهی بر همه‌گیری‌شناسی AMR، از طریق نظارت، 2) ارائه نتایج حساسیت ضدمیکروبی برای پاتوژن‌های از نظر بالینی مهم، برای جلوگیری از تجویز تجربی آنتی‌بیوتیک‌ها، بلکه انتخاب آنتی‌بیوتیک مبتنی بر شواهد، 3) کمک به تعیین اینکه آیا اتیولوژی عفونت‌های بالینی ویروسی است یا باکتریایی، در نتیجه به تصمیم‌گیری در مورد پتانسیل مداخله با آنتی‌بیوتیک‌ها کمک می‌کند، 4) ارائه تکنیک‌های نوآورانه برای زمان چرخش سریع‌تر برای گزارش نتایج حساسیت ضدمیکروبی به تجویزکنندگان آنتی‌بیوتیک‌ها، تا شیوه‌های مدیریت ضدمیکروبی خوب ترویج شود و 5) امکان روشن شدن مکانیسم‌های جدید مقاومت ضدمیکروبی از طریق تکنیک‌های توالی‌یابی کل ژنوم. پیشرفت‌های اخیر در نوآوری‌های علوم زیستی امکان توسعه اتوماسیون کامل آزمایشگاهی برای تشخیص و شناسایی سریع پاتوژن‌ها و همچنین تعیین حساسیت ضدمیکروبی آنها را فراهم کرده است [56]. علاوه بر این، ظرفیت فناوری اطلاعات از نظر داشتن ظرفیت کافی سیستم‌های مدیریت داده‌های آزمایشگاهی، برای نظارت موثر آزمایشگاهی AMR و همچنین رابط برای به اشتراک گذاری داده‌های حساسیت AMR در سطح جهانی مهم است [57].
AMR چالش‌های جدیدی را برای آزمایشگاه تشخیص بالینی ایجاد می‌کند. گروه ما اخیراً گزارش داده است که فرمولاسیون‌های آگار میکروبی سنتی ممکن است کارایی کمتری در خواص انتخابی خود داشته باشند، به دلیل شکست سویه‌های AMR در عبور از آنتی‌بیوتیک‌ها [58]. ظهور AMR اکنون توانایی تشخیص پاتوژن‌ها با استفاده از رسانه‌های میکروبی انتخابی سنتی را تهدید می‌کند، مگر اینکه بازنگری اساسی و بازسازی بسیاری از این آگارهای انتخابی انجام شود [58].
یک مثال از این امر مشکل رو به رشد ارگانیسم‌های بسیار مقاوم، به ویژه سودوموناس آئروژینوزا است که بر روی کشت‌های آگار طراحی شده برای تشخیص میکوباکتریوم توبرکلوزیس رشد می‌کند [59].
نتیجه‌گیری
مقاومت ضدمیکروبی همچنان یک معضل بزرگ بهداشت عمومی جهانی در قرن بیست و یکم است. در حال حاضر این موضوع توجه سیاسی قابل توجهی از سوی کشورهای G7 دریافت می‌کند و همچنان در دستور کار کنفرانس‌های سیاسی متعدد قرار دارد. اتخاذ استراتژی‌های کاهش دهنده در حال مشاهده نتایج مثبت است، با نتایج ملموس (به جدول 1 مراجعه کنید). با این حال، پیامدهای عدم رسیدگی کافی به AMR عمیق است، با تخمین بازگشت به دوران پیش از آنتی‌بیوتیک، جایی که عفونت‌های روزمره مربوط به زایمان، جراحی و شکستگی‌های باز اندام‌ها می‌توانند بالقوه تهدید کننده زندگی باشند. خود AMR نمایانگر یک ریزنمونه از عوامل، از جمله مردم‌شناسی اجتماعی، ناآرامی‌های مدنی/جنگ، پراکندگی، جابجایی قومی، سیستم‌های سیاسی، مراقبت‌های بهداشتی، اقتصاد، رفتار اجتماعی هم در سطح جمعیت و هم در سطح فردی، سواد سلامت، رویدادهای اقلیمی-جغرافیایی، سفر جهانی و نوآوری و سرمایه‌گذاری دارویی است، بنابراین یافتن راه حلی که به طور مناسب AMR را مورد توجه قرار دهد و به مهار ظهور بیشتر AMR کمک کند، پیچیده است. موفقیت مستلزم همکاری افراد، جوامع و ملت‌ها برای اطمینان از این است که جهان همچنان دارای یک زرادخانه کافی از ضدمیکروبی‌های موثر است که سلامت انسان و حیوانات را هم اکنون و در آینده حفظ کند.

جدول 1
استراتژی‌های کاهش مقاومت ضدمیکروبی (AMR) و نتایج مرتبط.
| موضوع مقاومت ضدمیکروبی | توضیحات | نتیجه |
|---|---|---|
| برنامه‌های اقدام جهانی/ملی AMR | چارچوب سازمان جهانی بهداشت برای مداخلات برای کند کردن ظهور و کاهش گسترش AMR | بسیاری از کشورها اکنون برنامه‌های اقدام ملی AMR خود را ایجاد و منتشر کرده‌اند. برخی از کشورها (به عنوان مثال، ژاپن، تانزانیا، چین) اکنون برنامه ملی دوم خود را در مورد AMR منتشر کرده‌اند. |
| نظارت بر AMR | سیستم جهانی نظارت بر مقاومت ضدمیکروبی و استفاده سازمان جهانی بهداشت (GLASS) | جمع‌آوری مداوم داده‌های حساسیت ضدمیکروبی بر روی پاتوژن‌های انسانی و دامپزشکی. |
| مطالعه برای نظارت بر روند مقاومت ضدمیکروبی (SMART) | داده‌های نظارتی از طریق گزارش‌ها در مجلات علمی و پزشکی و همچنین به صورت رایگان در وب‌سایت‌های میزبان، به عنوان مثال، EARS-net (https://www.ecdc.europa.eu/en/about-us/networks/disease-networks-and-laboratory-networks/ears-net-data) در دسترس است |
| سیستم نظارت ملی بر مقاومت ضدمیکروبی (NARMS) ایالات متحده | نظارت بر AMR به اطلاع‌رسانی سیاست‌های بهداشتی کمک می‌کند. |
| شبکه نظارت بر مقاومت ضدمیکروبی اروپا (EARS-Net) | داده‌های نظارتی AMR امکان بررسی روندها و فضایی AMR در سطح محلی، ملی و بین‌المللی را فراهم می‌کند. |
| تشخیص AMR | توسعه کیت‌های تشخیصی آزمایشگاهی تجاری (فنوتپی و مولکولی) برای آزمایش باکتری‌های مقاوم به AMR یا نشانگرهای/تعیین‌کننده‌های مقاومت ضدمیکروبی در ایزوله‌های بالینی، دامپزشکی، غذا/آب و محیطی | سرمایه‌گذاری شرکت‌های بیوتکنولوژی در توسعه کیت‌های تجاری در دسترس، امکان پذیرش گسترده تشخیص‌های نوآورانه AMR برای تشخیص AMR یا اهداف نظارتی را فراهم کرده است. |
| پیام‌رسانی بهداشت عمومی AMR | هفته آگاهی جهانی ضدمیکروبی (WAAW) | WAAW یک کمپین جهانی است که هدف آن افزایش آگاهی در مورد مقاومت ضدمیکروبی در سراسر جهان و تشویق شیوه‌های خوب در بین عموم مردم، کارکنان بهداشتی و سیاست‌گذاران برای کند کردن توسعه و گسترش عفونت‌های مقاوم به دارو است [60]. |
| انجمن بریتانیایی شیمی درمانی ضدمیکروبی (BSAC) | کمپین "توقف سوپر باگ‌ها" برای افزایش آگاهی عمومی و حمایت از ابتکارات سواد سلامت آنتی‌بیوتیکی [61]. |
| مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده | "مبارزه با مقاومت ضدمیکروبی". مجموعه ای از راهنمایی‌ها، اپیدمیولوژی و منابع ارتباطی برای حمایت از آگاهی عمومی AMR [62]. |
| مدیریت ضدمیکروبی AMR | یک رویکرد سازمانی یا در سطح سیستم مراقبت‌های بهداشتی برای ترویج و نظارت بر استفاده محتاطانه از ضدمیکروبی‌ها برای حفظ اثربخشی آینده آنها [63]. | افزایش نقش داروسازان برای ایجاد داروسازان ضدمیکروبی، برای حمایت از برنامه‌های مدیریت ضدمیکروبی |
| ایجاد کمیته‌های مدیریت ضدمیکروبی در مؤسسات مراقبت‌های بهداشتی برای توسعه سیاست‌های ضدمیکروبی محلی. |
| ایجاد سیاست‌های مدیریت ضدمیکروبی در پزشکی دام (دفتر ملی بهداشت دام؛ NOAH) و RUMA (اتحاد استفاده مسئولانه از داروها در کشاورزی) [42] |
سهم نویسندگان
KT: تجزیه و تحلیل رسمی؛ روش‌شناسی؛ نقش‌ها/نوشتن پیش‌نویس اصلی؛ بازبینی و ویرایش نوشته‌ها. BM و JM: مفهوم‌سازی؛ تجزیه و تحلیل رسمی؛ روش‌شناسی؛ بازبینی و ویرایش نوشته‌ها. همه نویسندگان در مقاله مشارکت داشتند و نسخه ارائه شده را تأیید کردند.
تضاد منافع
نویسندگان اعلام می‌کنند که هیچ رابطه تجاری یا مالی وجود ندارد که بتوان آن را به عنوان یک تضاد منافع بالقوه تفسیر کرد.
مراجع
2. Prestinaci F, Pezzotti P, Pantosti A. Antimicrobial Resistance: a Global Multifaceted Phenomenon. Pathog Glob Health (2015) 109(7):309–18. 10.1179/2047773215Y.0000000030 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Llor C, Bjerrum L. Antimicrobial Resistance: Risk Associated with Antibiotic Overuse and Initiatives to Reduce the Problem. Ther Advdrug Saf (2014) 5(6):229–41. 10.1177/2042098614554919 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Founou RC, Blocker AJ, Noubom M, Tsayem C, Choukem SP, Dongen MV, et al. The COVID-19 Pandemic: a Threat to Antimicrobial Resistance Containment. Future Sci (2021) 7(8):FSO736. 10.2144/fsoa-2021-0012 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Mostafa A, Abdelzaher A, Rashed S, AlKhawaga SI, Afifi SK, AbdelAlim S, et al. Is Health Literacy Associated with Antibiotic Use, Knowledge and Awareness of Antimicrobial Resistance Among Non-medical university Students in Egypt? A Cross-Sectional Study. BMJ Open (2021) 11(3):e046453. 10.1136/bmjopen-2020-046453 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Aminov RI. A Brief History of the Antibiotic Era: Lessons Learned and Challenges for the Future. Front Microbiol (2010) 1(134):134. 10.3389/fmicb.2010.00134 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Hutchings MI, Truman AW, Wilkinson B. Antibiotics: Past, Present and Future. Curr Opin Microbiol (2019) 51(1):72–80. 10.1016/j.mib.2019.10.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Lobanovska M, Pilla G. Penicillin’s Discovery and Antibiotic Resistance: Lessons for the Future? Yale J Biol Med (2017) 90(1):135–45. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13. Zaman SB, Hussain MA, Nye R, Mehta V, Mamun KT, Hossain N. A Review on Antibiotic Resistance: Alarm bells Are Ringing. Cureus (2017) 9(6):e1403. 10.7759/cureus.1403 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Van Boeckel TP, Pires J, Silvester R, Zhao C, Song J, Criscuolo NG, et al. Global Trends in Antimicrobial Resistance in Animals in Low- and Middle-Income Countries. Science (2019) 365(6459):eaaw1944. 10.1126/science.aaw1944 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. McKernan C, Benson T, Farrell S, Dean M. Antimicrobial Use in Agriculture: Critical Review of the Factors Influencing Behaviour. JAC Antimicrob Resist (2021) 3(4):dlab178. 10.1093/jacamr/dlab178 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Pokharel S, Shrestha P, Adhikari B. Antimicrobial Use in Food Animals and Human Health: Time to Implement 'One Health' Approach. Antimicrob Resist Infect Control (2020) 9(1):181. 10.1186/s13756-020-00847-x [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Gilbert W, Thomas LF, Coyne L, Rushton J. Review: Mitigating the Risks Posed by Intensification in Livestock Production: the Examples of Antimicrobial Resistance and Zoonoses. Animal (2021) 15(2):100123. 10.1016/j.animal.2020.100123 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Liu Y-Y, Wang Y, Walsh TR, Yi L-X, Zhang R, Spencer J, et al. Emergence of Plasmid-Mediated Colistin Resistance Mechanism MCR-1 in Animals and Human Beings in China: a Microbiological and Molecular Biological Study. Lancet Infect Dis (2016) 16(2):161–8. 10.1016/S1473-3099(15)00424-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Bhardwaj K, Shenoy MS, Baliga S, Unnikrishnan B, Baliga BS. Knowledge, Attitude, and Practices Related to Antibiotic Use and Resistance Among the General Public of Coastal South Karnataka, India – A Cross-Sectional Survey. Clin Epidemiol Glob Health (2021) 11:100717. 10.1016/j.cegh.2021.100717 [CrossRef] [Google Scholar]
23. Torumkuney D, Poojary A, Shenoy B, Nijhara P, Dalal K, Manenzhe R. Country Data on AMR in India in the Context of Community-Acquired Respiratory Tract Infections: Links between Antibiotic Susceptibility, Local and International Antibiotic Prescribing Guidelines, Access to Medicine and Clinical Outcome. J Antimicrobiol Chemo (2022) 77(1):i10–7. 10.1093/jac/dkac212 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
26. Murray CJ, Ikuta KS, Sharara F, Swetschinski L, Aguilar GR, Gray A, et al. Global burden of Bacterial Antimicrobial Resistance in 2019: a Systematic Analysis. Lancet (2022) 399(10325):629–55. 10.1016/S0140-6736(21)02724-0 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
27. Sifri Z, Chokshi A, Cennimo D, Horng H. Global Contributors to Antibiotic Resistance. J Glab Infect Dis (2019) 11(1):36–42. 10.4103/jgid.jgid_110_18 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Do NTT, Vu HTL, Nguyen CTK, Punpuing S, Khan WA, Gyapong M, et al. Community-based Antibiotic Access and Use in Six Low-Income and Middle-Income Countries: a Mixed-Method Approach. Lancet Glob Health (2021) 9(5):e610–e619. 10.1016/S2214-109X(21)00024-3 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
29. Tiseo K, Huber L, Gilbert M, Robinson TP, Van Boeckel TP. Global Trends in Antimicrobial Use in Food Animals from 2017 to 2030. Antibiotics (2020) 9(12):918. 10.3390/antibiotics9120918 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
30. Browne AJ, Chipeta MG, Haines-Woodhouse G, Kumaran EPA, Hamadani BHK, Zaraa S, et al. Global Antibiotic Consumption and Usage in Humans, 2000–18: a Spatial Modelling Study. Lancet Planet Health (2021) 5(12):e893–904. 10.1016/S2542-5196(21)00280-1 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Mladenovic-Antic S, Kocic B, Velickovic-Radovanovic R, Dinic M, Petrovic J, Randjelovic G, et al. Correlation between Antimicrobial Consumption and Antimicrobial Resistance of Pseudomonas aeruginosa in a Hospital Setting: a 10-year Study. J Clin Pharm Ther (2016) 41(5):532–7. 10.1111/jcpt.12432 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
34. Liang C, Zhang X, Zhou L, Meng G, Zhong L, Peng P. Trends and Correlation between Antibacterial Consumption and Carbapenem Resistance in Gram-Negative Bacteria in a Tertiary Hospital in China from 2012 to 2019. BMC Infect Dis (2021) 21(1):444. 10.1186/s12879-021-06140-5 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
35. Kim B, Kim Y, Hwang H, Kim J, Kim S-W, Bae I-G, et al. Trends and Correlation between Antibiotic Usage and Resistance Pattern Among Hospitalized Patients at university Hospitals in Korea, 2004 to 2012: A Nationwide Multicenter Study. Medicine (2018) 97(51):e13719. 10.1097/MD.0000000000013719 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
37. Gyssens IC, Wertheim HF. Editorial: Antimicrobial Stewardship in Low- and Middle-Income Countries. Front Public Health (2020) 8:617000. 10.3389/fpubh.2020.617000 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
38. Fink G, D’Acremont V, Leslie HH, Cohen J. Antibiotic Exposure Among Children Younger Than 5 Years in Low-Income and Middle-Income Countries: a Cross-Sectional Study of Nationally Representative Facility-Based and Household-Based Surveys. Lancet Infect Dis (2019) 20(2):179–87. 10.1016/S1473-3099(19)30572-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
41. Van Boeckel TP, Glennon EE, Chen D, Gilbert M, Robinson TP, Grenfell BT, et al. Reducing Antimicrobial Use in Food Animals. Science (2017) 357(6358):1350–2. 10.1126/science.aaw1945 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
42. RUMA. Responsible Use of Medicines in Agriculture Alliance (2023). Available from: https://www.ruma.org.uk/ (Accessed May 16, 2023). [Google Scholar]
44. Widmer AF. Emerging Antibiotic Resistance: Why We Need New Antibiotics. Swiss Med Wkly (2022) 152:40032. 10.57187/smw.2022.40032 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
45. Pokharel S, Raut S, Adhikari B. Tackling Antimicrobial Resistance in Low-Income and Middle-Income Countries. BMJ Glob Health (2019) 4(6):e002104. 10.1136/bmjgh-2019-002104 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
46. Robinson TP, Bu DP, Carrique-Mas J, Fèvre EM, Gilbert M, Grace D, et al. Antimicrobial Resistance Is the Quintessential One Health Issue. Trans R Soc Trop Med Hyg (2016) 110(7):377–80. 10.1093/trstmh/trw048 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
47. Ikhimiukor OO, Odih EE, Donado-Godoy P, Okeke IN. A Bottom-Up View of Antimicrobial Resistance Transmission in Developing Countries. Nat Microbiol (2022) 7(6):757–65. 10.1038/s41564-022-01124-w [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
51. Nandi A, Pecetta S, Bloom DE. Global Antibiotic Use during the COVID-19 Pandemic: Analysis of Pharmaceutical Sales Data from 71 Countries, 2020-2022. EClinicalMedicine (2023) 57:101848. 10.1016/j.eclinm.2023.101848 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
52. Centers for Disease Control and Prevention. Combatting Antimicrobial Resistance, a Global Threat (2021). Available from https://www.cdc.gov/DrugResistance/ (Accessed May 16, 2023). [Google Scholar]
53. United Nations. Department of Economic and Social Affairs. The 17 Goals (2023). Available from: https://sdgs.un.org/goals (Accessed May 10, 2023). [Google Scholar]
55. Jasovský D, Littmann J, Zorzet A, Cars O. Antimicrobial Resistance-A Threat to the World's Sustainable Development. Ups J Med Sci (2016) 121(3):159–64. 10.1080/03009734.2016.1195900 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
56. Cherkaoui A, Schrenzel J. Total Laboratory Automation for Rapid Detection and Identification of Microorganisms and Their Antimicrobial Resistance Profiles. Front Cel Infect Microbiol (2022) 12:807668. 10.3389/fcimb.2022.807668 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
57. Turner P, Rupali P, Opintan JA, Jaoko W, Feasey NA, Peacock SJ, et al. Laboratory Informatics Capacity for Effective Antimicrobial Resistance Surveillance in Resource-Limited Settings. Lancet Infect Dis (2021) 21(6):e170–e174. 10.1016/S1473-3099(20)30835-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
58. Moore JE, Millar BC. The Day the agar Stopped Working: what Emerging Antimicrobial Resistance (AMR) Means for Microbiology Laboratory Testing-Potential Effects on Infectious Disease Reporting. Clin Microbiol Infect (2020) 26(8):973–5. 10.1016/j.cmi.2020.04.035 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
59. McClean M, Stanley T, Stanley S, Maeda Y, Goldsmith CE, Shepherd R, et al. Identification and Characterization of Breakthrough Contaminants Associated with the Conventional Isolation of Mycobacterium tuberculosis . J Med Microbiol (2011) 60(9):1292–8. 10.1099/jmm.0.030619-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
62. Centers for Disease Control and Prevention. Combatting Antimicrobial Resistance, a Global Threat (2021). Available from https://www.cdc.gov/DrugResistance/ (Accessed May 16, 2023). [Google Scholar]

مقالات مجله بریتانیایی علوم زیستی پزشکی در اینجا با مجوز منتشر شده توسط موسسه علوم آزمایشگاهی پزشکی توسط خدمات انجمن سلطنتی پزشکی ارائه شده است.